中医诊断学——病因辨证

1.恶寒发热，头痛无汗，咳嗽痰黄，大便秘结，舌红苔黄，脉数者，证属

A.表热里寒

B.表里俱热

C.表寒里热

D.表实里虚

2.发执恶寒，咽喉肿痛，大便溏软，神疲乏力，舌淡苔薄，脉浮数者，证属

A.表热里寒

B.表里俱热

C.表寒里热

D.表实里虚

3.四肢厥冷不可见于

A.真热假寒

B.阳虚

C.阴虚

D.亡阳

1、  [答案解析]  C

“恶寒发热，无汗，头痛”，此为外感风寒束表所致，属表实寒证；“咳嗽痰黄，大便秘结，舌红苔黄，脉数”，均提示机体有内热（肺热），属里实热证，此即表实寒证与里实热证共见，故属于表寒里热（C对）。表热里寒多由素体阳气不足之人，复感风热之邪所致，故多为表实热证与里虚寒证共见（A错）。表里俱热多由素有内热之人，又感风热之邪，或外感风热未罢，又传及入里所致，故多为表实热证与里热证共见（B错）。表实里虚多由素体气血虚弱之人，复感风寒之邪所致，故多为表实寒证与里虚证共见（D错）。

2、  [答案解析]  D

“发热恶寒，咽喉肿痛，舌淡苔薄，脉浮数”，均是风热袭表所致，为表实热证；“大便溏软，神疲乏力”，则由脾气虚所致，属里虚证，表实热证与里虚证在同一患者身上共见，故此属于表实里虚（D对）。表热里寒是指素体阳气不足之人，复感风热之邪，而在同一患者身上出现表热证及里虚寒证的表现（A错）。表里俱热是指素有内热之人，又感风热之邪，或外感风热未罢，又传及入里（B错）。表寒里热是指先有表寒未罢，又入里化热，或先有里热之人，复感风寒之邪，而在同一患者身上出现表寒证及里热证的表现（C错）。

3、  [答案解析]  C

四肢厥冷，是由四肢失于阳气温煦所致，故常见于阳虚（B对）、甚则亡阳证（D对），也可见于邪热盛极于内，致使阳气郁闭于内而不能布达于外，即真热假寒证（A对）。阴虚证是指人体阴液亏少，其滋润、濡养等功能减退，且无以制阳，阳气偏亢，以口咽干燥、五心烦热、潮热盗汗等为主要表现的虚热证（C错，为本题的正确答案。）

第九单元   病因辨析

细目一   六淫辨证

风淫证、寒淫证、暑淫证、湿淫证、燥淫证、火淫证的临床表现。

(一) 风淫证

风淫证指风邪侵袭人体肌表、经络，卫外机能失常，表现出符合“风”性特征的证候。

1. 临床表现

恶风寒，微发热，汗出，脉浮缓，苔薄白，或有鼻塞、流清涕、喷嚏，或伴咽喉痒痛、咳嗽。或为突发皮肤瘙痒、丘疹;或为突发肌肤麻木、口眼蜗斜;或肢体关节游走作痛;或新起面睑肢体浮肿等。

2. 证候分析

风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，善行而数变，常兼夹其他邪气为患。故风淫证具有发病迅速，变化快，游走不定的特点。由于风邪侵袭的部位及兼夹的邪气不同，风淫证常见风邪袭表、风邪犯肺、风客肌肤、风中经络、风毒窜络、风胜行痹、风水相搏证等。

(二) 寒淫证

寒淫证指寒邪侵袭机体，阳气被遏，以恶寒甚、无汗、头身或胸腹疼痛、苔白、脉弦紧等为主要表手现的实寒证候。

1. 临床表现

恶寒重，或伴发热，无汗，头身疼痛，鼻塞或流清涕，脉浮紧。或见咳嗽、哮喘咯稀白痰;或为脘腹疼痛、肠鸣腹泻、呕吐;或为肢体厥冷、局部拘急冷痛等。口不渴，小便清长，面色胱白甚或青，舌苔白，脉弦紧或脉伏。

2. 证候分析

寒淫证主要是因感受阴寒之邪所致。寒为阴邪，具有凝滞、收引、易伤阳气的特性。寒淫证有伤寒证和中寒证之分，两者在病因、病位、证候表现、病机等方面有异有同。

(1) 伤寒证

伤寒证是指寒邪外袭于肌表，阻遏卫阳，阳气抗邪于外所表现的表实寒证，又称外寒证、表寒证、寒邪束表证、太阳表实证、太阳伤寒证等。寒邪袭表，郁闭肌肤，阳气失却温煦，故见恶寒、头身疼痛、无汗、苔白、脉浮紧等症。

(2) 中寒证

中寒证是指寒邪直接内侵脏腑、气血，遏制及损伤阳气，阻滞脏腑气机和血液运行所表现的里实寒证，又称内寒证、里寒证等。

(三) 暑淫证

暑淫证指感受暑热之邪，耗气伤津，以发热口渴、神疲气短、心烦头晕、汗出、小便短黄、舌红苔黄干等为主要表现的证候。

1. 临床表现

发热恶热，汗出，口渴喜饮，气短，神疲，肢体困倦，小便短黄，舌红，苔白或黄，脉虚数。或发热，猝然昏倒，汗出不止，气喘，甚至昏迷、惊厥、抽搐等;或见高热，神昏，胸闷，腹痛，呕恶，无汗等。

2. 证候分析

本证因感受暑热之邪所致。暑为阳邪，具有暑性炎热升散，耗气伤津，易夹湿邪等致病特点。

(四) 湿淫证

湿淫证指感受外界湿邪，或体内水液运化失常而形成湿浊，阻遏气机与清阳，以身体困重、肢体酸痛、腹胀腹泻、纳呆、苔滑脉濡等为主要表现的证候。

1. 临床表现

头昏沉如裹，嗜睡，身体困重，胸闷脘痞，口腻不渴，纳呆，恶心，肢体关节、肌肉酸痛，大便稀，小便浑浊。或为局部渗漏湿液，或皮肤出现湿疹、瘙痒，妇女可见带下量多。面色晦垢，舌苔滑腻，脉濡缓或细等。

2. 证候分析

湿淫证既可因外湿侵袭，如淋雨下水、居处潮湿、冒受雾露等而形成，又可因脾失健运，水液不能正常输布而化为湿浊，或多食油腻、嗜酒饮冷等而湿浊内生所致。湿为阴邪，具有阻遏气机，损伤阳气，黏滞缠绵，重浊趋下等致病特点。湿邪阻滞气机、困遏清阳，故湿淫证以困重、闷胀、酸楚、腻浊、脉濡缓或细等为证候特点。

外湿、内湿在证候表现上，有一定的差异，外湿以肢体困重、酸痛为主，或见皮肤湿疹、瘙痒，或有恶寒微热，病位偏重于体表，是因湿郁于肌表，阻滞经气所致;内湿以脘腹痞胀、纳呆、恶心、便稀等为主，病位多偏重于内脏，是因湿邪阻滞气机，脾胃运化失调所致。

(五) 燥淫证

燥淫证指外界气候干燥，耗伤津液，以皮肤、口鼻、咽喉干燥等为主要表现的证候。

1. 临床表现

皮肤干燥甚至皲裂、脱屑，口唇、鼻孔、咽喉干燥，口渴饮水，舌苔干燥，大便干燥，或见干咳少痰，痰黏难略，小便短黄，脉象偏浮等。燥邪具有干燥，伤津耗液，损伤肺脏等致病特点。有凉燥与温燥之分。除以上临床表现外，凉燥常有恶寒发热，无汗，头痛，脉浮缓或浮紧等表寒症状;温燥常见发热有汗，咽喉疼痛，心烦，舌红，脉浮数等表热症状。

2. 证候分析

燥淫证是秋天的常见证候，有明显的季节性。发于初秋气温者为温燥，发于深秋气凉者为凉燥。燥邪侵袭，易伤津液，而与外界接触的皮肤、清窍和肺系首当其冲，所以燥淫证的证候主要表现为皮肤、口唇、鼻孔、咽喉、舌苔干燥，干咳少痰等症;大便干燥，小便短黄，口渴饮水，系津伤自救的表现。由于燥淫证主要是感受外界燥邪所致，所以除了“干燥”的证候以外，还有“表证”的一般表现，如轻度恶寒或发热、脉浮等。

(六) 火淫证

火淫证指外感火热邪毒，阳热内盛，以发热、口渴、胸腹灼热、面红、便秘尿黄、舌红苔黄而干、脉数或洪等为主要表现的证候。又称火热证。

1. 临床表现

发热恶热，烦躁，口渴喜饮，汗多，大便秘结，小便短黄，面色赤，舌红或绛，苔黄干燥或灰黑，脉数有力(洪数、滑数、弦数等)。甚者或见神昏、谵语、惊厥、抽搐，吐血、衄血，痈肿疮疡等。

2. 证候分析

本证多因外界阳热之邪侵袭，或过食辛辣燥热之品，或寒湿等邪气郁久化热，或情志过极而化火，脏腑气机过旺等所致。火为阳邪，具有炎上，耗气伤津，生风动血，易致肿疡等特性。由火热所导致的病理变化，最常见者为伤律耗液，甚至亡阴；火热迫血妄行可见各种出血；火热使局部气血壅聚，血肉腐败而形成痈肿脓疡；火热炽盛可致肝风内动，则见抽搐、惊厥；火热闭扰心神，则见神昏谵语等，其中不少为危重证候。

细目二   情志辨证

要点一  喜证的临床表现

喜证是指由于过度喜乐，导致神气失常，以喜笑不休、精神涣散等为主要表现的情志证候。

1. 临床表现

喜笑不休，心神不安，精神涣散，思想不集中，甚则语无伦次，举止失常，肢体疲软，脉缓。

2. 证候分析

喜则气缓，喜乐无制，则可损伤心神，使心气弛缓，神气不敛，故见肢体疲软，喜笑不休，心神不安，精神涣散，思想不集中等症;暴喜过度，神不守舍，诱发痰火扰乱心神，则见语无伦次，举止失常等症。

要点二  怒证的临床表现

怒证是指由于暴怒或过于愤怒，导致肝气横逆、阳气上亢，以烦躁多怒、胸胁胀闷、面赤头痛等为主要表现的情志证候。

1. 临床表现

烦躁多怒，胸胁胀闷，头胀头痛，面红目赤，眩晕，或腹胀、泄泻，甚至呕血、发狂、昏厥，舌红苔黄，脉弦劲有力。

2. 证候分析

怒则气上，大怒不止，可使肝气升发太过，阳气上亢而成本证。肝气郁滞而欲发，则见胸胁胀闷，烦躁易怒;肝气上逆，血随气涌，故见面红目赤，头胀头痛，眩晕，甚至呕血;阳气暴涨而化火，冲扰神气，可表现为发狂，或突致昏厥;肝气横逆犯脾，则见腹胀、泄泻;舌红苔黄，脉弦劲有力，为气逆阳亢之征。

要点三  悲恐证的临床表现

指由于悲伤过度，或经受过度惊骇，使气机消沉，以情绪悲哀或恐惧、胆怯易惊、神疲乏力等为主要表现的情志证候。

1. 临床表现

善悲喜哭，精神萎靡，疲乏少力，面色惨淡；或胆怯易惊，恐惧不安，心悸失眠，常被恶梦惊醒，甚则二便失禁，或为滑精、阳痿等。

2. 证候分析

悲则气消，悲哀太过，则神气涣散，意志消沉，故见悲哀好哭，精神萎靡，疲乏无力，面色惨淡;惊恐伤肾，恐则气下，肾气不固，胆气不壮，神气不宁，故见胆怯易惊，恐惧不安，心悸失眠，常被恶梦惊醒，甚至出现二便失禁、滑精、阳痿等症。

要点四  忧思证的临床表现

忧思证是指由于思虑过度，或过分忧愁，导致心、脾等脏腑气机紊乱，以忧愁不乐、失眠多梦等为主要表现的情志证候。

1. 临床表现

情志抑郁，忧愁不乐，表情淡漠，胸闷胁胀，善太息，失眠多梦，头晕健忘，心悸，倦怠乏力，纳谷不馨，腹胀，脉沉弦等。

2. 证候分析

思则气结，神气郁滞，故见情绪忧虑，郁郁寡欢，表情淡漠，胸闷胁胀，善太息;思虑过度，暗耗心血，血不养神，则有头晕，健忘，失眠，多梦，心悸等症;思伤脾，忧思过度，最易损伤脾胃，使中焦气机不畅，受纳、运化失常，则见纳谷不馨，腹胀等症;脾气不运，营气不充，故可见倦怠乏力。