风湿指南拍了拍你,围手术期用药应该这样选!

以下文章来源于诺华免疫空间

导读

强直性脊柱炎(AS)是一种慢性、进行性炎症性疾病。AS病程长、致残率高,多发于青年男性,影响患者的生活质量,使患者丧失劳动力,给社会和患者家庭带来了巨大经济负担。近年来,生物制剂(biologic agents)和传统改善病情的抗风湿药物(DMARDs)为这些患者带来福音,用药提高了患者生活质量。

然而,接受全髋关节置换术(THA)和全膝关节置换术(TKA)的AS患者比例依然很高。我们知道,生物制剂和部分传统的抗风湿药物主要通过抑制免疫反应而发挥作用。手术中如果免疫系统受到抑制则可能引起手术感染,必要时应该在围手术期停药。因此,AS患者围术期应该如何选择抗风湿药物十分关键。
针对这个问题,近年来很多指南/专家共识给出了意见以便医生和患者来选择合适的抗风湿药物,本文将重点解读美国风湿病学会/美国髋关节和膝关节外科医师协会于2017年发布的《关于风湿性疾病患者接受选择性全髋关节或全膝关节置换术的围手术期管理指南》(后简称指南)。

术前使用生物制剂,患者依从性更好

接受THA/TKA的患者术前若能通过药物缓解AS所引起的症状,可以增加患者手术期间的耐受力。根据指南推荐,我们可以发现传统的抗风湿药和生物制剂在给药间隔上有着明显的不同:
表1 指南推荐的给药间隔[1]
传统抗风湿药物给药频繁,患者依从性不高,可能并不能在术前缓解AS所带来的症状,导致患者手术期间耐受性较差。相对而言,生物制剂给药间隔相对较长,如司库奇尤单抗给药间隔为4周,患者每4周用药一次,依从性好,有利于提高患者术间的耐受性。另外,MEASURE 2研究表明AS患者接受司库奇尤单抗治疗4周时,背痛评分相较于基线平均降低40%,FACIT疲劳评分相较于基线改善28%。

除了术前用药的依从性,医师也应考虑患者用药的安全性。目前常用于AS的生物制剂主要有肿瘤坏死因子抑制剂(TNFi)和白介素17抑制剂(IL-17i)。在安全性方面,IL-17i更具优势。详见“司库奇尤单抗治疗强直性脊柱炎:您最关心的安全性问题 (上篇) & (下篇)”(可点击阅读文章)。

长期观察发现,接受TNFi治疗后仍会有新的韧带骨赘形成。而在中国最新上市的司库奇尤单抗,除了能够控制AS炎症,改善症状和体征,还能够减少AS患者骨赘的形成,既往研究表明,司库奇尤单抗治疗2年,80%的AS患者无新生骨赘、治疗4年80%患者脊柱损伤未出现恶化。

围术期如何用药,美国指南这样说

对于AS患者,应权衡疾病复发和手术期间的感染风险。根据指南建议,使用传统药物的AS患者,接受THA/TKA手术期间依然应以原来的剂量服药。虽然这个过程中仍然有发生感染的风险,但为了防止术后病程反复,依然要用传统药物降低疾病复发的风险。

表2 指南推荐的停药选择[1]

相比之下,选择生物制剂类药物应考虑到疾病复发和术后感染风险,严格根据药物的半衰期来进行停药时间的选择。根据指南推荐,使用生物制剂的AS患者,接受THA/TKA手术前可以停药。在上一个给药周期结束后即可安排手术。如司库奇尤单抗的给药间隔为4周, 给药4周后药物浓度降低,在第5周可安排手术。此外,荟萃分析结果显示感染风险与高剂量的生物制剂有关,与低剂量的生物制剂可能无关[2]

术后2周便可恢复用药

THA/TKA手术结束后,为了避免感染风险,使用生物制剂(如司库奇尤单抗)的患者可在术后2周左右再次接受药物治疗。这时,为了患者的安全性考虑,医生应在再次给药时给予患者评估。根据指南推荐,评估主要包括:
  • 伤口已经愈合;

  • 患者已经拆线;

  • 术后无水肿、红疹等;

  • 没有非手术部位感染的临床证据等。

患者满足上述标准后应再次用药,而不能提前或延后给药[1]

关于生物制剂,其他专家共识怎么说?

2019年Jesse Wolfe等人在 Clinics in Podiatric Medicine and Surgery上发表了《类风湿患者的围手术期处理》[3],文中提到“生物制剂类抗风湿药物对于风湿病人的管理具有重大的进步。”

2018年Alana Sigmund等人在Current Rheumatology Reports上发表了《优化类风湿关节炎患者的手术方法》,文中所推荐的围术期使用司库奇尤单抗的用药间隔、术后用药时间与美国风湿病学会所推荐的用法相一致[4]

2017年Andre Silva Franco等在Clinics发表了《风湿性关节炎患者常用药物的围手术期处理》,文中也推荐了生物制剂[5],“生物制剂是一类新颖、对特定靶点作用的新型药物。”2017年Kunal Sindhu等在Orthopedics发表了《骨科手术中抗风湿药物的围手术期管理》,在选择生物制剂时,TNF-α抑制剂具有免疫抑制功能,可能增加患者的感染风险。

小结

综上所述,生物制剂(特别是司库奇尤单抗)在围术期应用具有优势,术前患者依从性好,可提高手术耐受性。术前4周停药可避免感染风险,术后14天又可再次给药。建议医生参考指南合理选择药物,减轻患者感染和病程反复的风险。

参考文献:

[1]Goodman, Susan M, Springer, Bryan, Guyatt, Gordon,et al. 2017 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty[J]. Arthritis & Rheumatology, 2017.

[2] Singh J A , Cameron C , Noorbaloochi S , et al. Risk of serious infection in biological treatment of patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis.[J]. Lancet, 2015, 386(9990):258-265.

[3]Wolfe J, Wolfe J, Visser HJ. Perioperative Management of the Rheumatoid Patient. Clin Podiatr Med Surg. 2019;36(1):115-130.

[4]Sigmund, A., Russell, L.A. Optimizing Rheumatoid Arthritis Patients for Surgery. Curr Rheumatol Rep 20, 48 (2018).

[5]André, Silva, Franco, et al. Perioperative management of drugs commonly used in patients with rheumatic diseases: a review.[J]. Clinics, 2017.

[6]Sindhu K, Cohen B, Gil JA. Perioperative Management of Rheumatoid Medications in Orthopedic Surgery. Orthopedics.

MCC号CXA2008508有效期2021-08-06,资料过期,视同作废。

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