以案为鉴：焚烧炉维护不当引发火灾，空调水管检修造成变压器失火

案例一、焚烧炉维护不当引发火灾

在日常值班时，当轮机员启动了焚烧炉来焚烧垃圾和废油。大约一小时后，船上的火警警报响起，焚烧炉上方的固定水雾灭火系统被触发启动。听到警报后，所有人员集合并关掉了焚烧炉。

经过调查，起火的原因有：

1、雾化器的空气喷嘴孔被油污堵塞从而限制了空气进入燃烧室。这种情况似乎已经存在了很长一段时间；

2、废油没有被适度的雾化就收集在燃烧室的底部，被点燃后产生了大量的烟；

3、烟雾激活了火灾报警器，触发了固定水雾灭火系统。

事故原因：

1、没有按照制造商的建议对焚烧炉燃烧器组件进行维护保养；特别是雾化器喷嘴没有适当的检查和清洗；

2、没有仔细检查燃烧室，在之前的操作中废油已积累在底部；

3、在以往的操作中，没有正确监控操作过程中产生的废气，透过废气能表明燃烧的异常。

事发后，船公司取的纠正和预防措施：轮机员重新学习并熟悉焚烧炉的使用。给所有的船舶下发一份通告，指示所有的轮机员：

1、在下一次安全会议中讨论这起事故；

2、对焚烧炉进行有关操作和维护的培训，包括紧急停止程序，在焚烧炉使用前和使用过程中如何进行检查；

3、确保每一次使用后，对焚烧炉进行清洗和检查；

4、定期测试焚烧炉上的所有安全阀以及紧急停止装置。

案例二、变压器引发火灾

轮机长和机舱人员正在对船舶制冷装置和空调设备的冷却水系统进行日常维护。当他们打开冷凝器的冷却水管时，由于阀门泄漏，大量的水喷射而出，落在正下方的主变压器上。变压器周围瞬间起火并且停电。一名船员立即用手提式二氧化碳灭火器将火扑灭。

根本原因 / 影响因素:

1、体系存在缺陷：公司程序文件缺少对制冷和加热、通风和空调系统的日常维护保养工作的具体说明；

2、设备故障：冷却水管路的截止阀在关闭位置处泄漏；

3、风险评估不足：拆卸冷却水管路前应该排空存水；

4、工作准备不足：工作现场下方有电气设备，工作前没有做好保护措施。

纠正 / 预防措施：

1、更换冷却水管路中的截止阀；

2、将这一典型案例对外公布，引以借鉴；

3、安全管理体系和风险评估清单中新增有关冷却水系统的清洁和维护的指导原则。