【必杀技】“挑战不可能”根据胸导联T波定位罪犯血管
栏目简介
《必杀技》是“心在线”与航天中心医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，每周四与您相约。“福尔摩斯医生”目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。
导读
本期
临床上医生常使用心电图ST-T段改变来定位心肌梗死的罪犯血管，但当患者无心电图ST-T段改变时，则很难定位罪犯血管，此时该怎么办？本期，“福尔摩斯医生”将挑战不可能，列举临床病例展示如何通过心电图上其他蛛丝马迹寻找罪犯血管。
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病历资料
病例1
42岁，男性。1月前，于开车时突感胸骨后压榨性疼痛，休息30分钟后自行缓解，外院急诊心电图未见特殊异常，后自行返家休息。此后3～4天反复阵发性胸痛，次数不详，位置同前，皆在休息30分钟后缓解。入院前3小时症状再发，疼痛加剧，伴冷汗、头痛、下颌关节酸痛，无恶心、呕吐，无后背痛。既往无高血压、糖尿病等慢性病史。入院时心电图见图1。
图1：窦性心律
入院检查：血常规及腹部B超、CT未见异常；肌红蛋白＞400 ng/mL，TnI 0.58 ng/mL，NT-proBNP 18 pg/mL。
病例2
51岁，男性。3天前，无明显诱因开始出现间断性前胸疼痛，休息后可缓解。1小时前，胸痛发作，遂于急诊科就诊，查阅心电图（图2）后，难以辨明患者胸痛的原因，故请“福尔摩斯医生”会诊。
图2：窦性心律
入院检查：血常规及腹部B超、CT未见异常；肌红蛋白＞26.17 ng/mL，TnI 6.37 ng/mL，NT-proBNP 300 pg/mL。
答案为C。接下来我们通过患者的诊疗经过，来验证答案。
病例1：福尔摩斯接诊后，安排患者完善常规检查及心电图，经判读后，立即开通绿色通道行冠脉造影（图3A），发现左回旋支（LCX）95%局限性狭窄及钝缘支（OM）80%局限性狭窄，确诊后立即行介入治疗，置入支架1枚（图3B）。
图3：A 冠脉造影显示LCX、OM局限性狭窄；B：置入1枚支架后显示TIMI 3级
病例2：“福尔摩斯医生”判读心电图后，诊断罪犯血管为LCX。立即开通绿色通道行冠脉造影（图4A），发现LCX 80%局限性狭窄及OM 70%局限性狭窄，确诊后立即行介入治疗，置入支架1枚（图4B）。
图4：A 冠脉造影显示LCX、OM局限性狭窄；B：置入1枚支架后显示TIMI 3级
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必杀技
看到这里您肯定会疑惑，究竟“福尔摩斯医生”是如何准确诊断LCX为罪犯血管？
谜题揭晓：病例1及病例2患者的入院心电图特殊之处在于“胸导联T波电轴偏转”。
“福尔摩斯医生”在这里提供了一份正常的心电图用以比较（图5）。
图5：大致正常心电图
心脏除极的全过程，是从窦房结到浦肯野纤维再到心室肌，从心内膜到心外膜。除极的向量与方向一致，除极电势是从细胞外指向细胞内，总向量从心内膜指向心外膜，故QRS主波表现为正向波。心肌复极（除极结束后心肌开始恢复极化状态的过程）时，复极方向与向量方向相反（复极方向是从心外膜指向心内膜，但向量方向是从心内膜指向心外膜），由于复极向量指向探测电极，心电图上T波是心室肌的复极化，表现为正向波，故T波与QRS波方向一致，为朝向左侧、瞄向心尖部的一个综合向量，电压大于1/10R。正因为正常的T波综合向量大致指向左侧、瞄向心尖部（V4导联及V5导联之间），所以投影量在V6导联上相较于V1/V2导联更多，V6导联呈现高直T波。
然而，仔细观察这2例患者的入院心电图，可见胸导联V2的T波波幅约为1.0mV，V6的T波波幅接近等电位线，TV2与TV6之差为1.0mV。造成TV2>TV6这种异常现象的原因是T波向量前置化。
那么，问题来了，什么是T波的前置化？造成T波向量前置化的原因是什么呢？
上一段解释了T波向量方向正常时朝向左侧、瞄向心尖部，当心肌坏死且无法复极化时会导致T波综合向量偏向健侧（T波向量的偏移）。LCX病变造成侧壁心肌缺血坏死后，T波的综合向量偏移转至前胸导联，尤其是V1导联及V2导联，此时胸导联V2的高尖T波与接近等电位线V6导联的T波即所谓的T波前置化（图6）。
图6：侧壁心肌缺血坏死后前置化的T波综合向量
回到前边提到的2例患者，其心电图中所表示的前置化T波向量朝向V2导联（健侧），与V6导联形成一个接近垂直的角度。因此，V2导联呈现高尖T波，V6导联T波波幅接近等位线。因为发现了T波在胸导联前置化这一蛛丝马迹，“福尔摩斯医生”考虑2例患者均出现的TV2>TV6这一心电图现象，是由LCX病变造成的侧壁/下侧壁心肌缺血坏死导致无法复极化而造成。后经冠脉造影也证实患者确实发生LCX病变。
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总结
目前，国际上并无文献统计数据支持TV2>TV6对诊断侧壁心梗的灵敏性及特异性，但从多个临床案例分析加“福尔摩斯医生”亲自接诊的2个病例可见，临床中患者一旦出现胸痛病史、TnI上升，以及TV2>TV6这种不常见的ST段抬高型心肌梗死的心电图时，应高度怀疑LCX病变。同时，“福尔摩斯医生”提醒，“千万不要因为对TV2>TV6不熟悉而误判为正常心电图”。
“福尔摩斯医生”小秘诀：
高度怀疑左回旋支为罪犯血管：①典型胸痛；②TV2>TV6；③升高的TnI。
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参考文献：
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作者简介
赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士，现任职于北京大学航天中心医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。