糖尿病肾病如何筛查？怎么治疗？一文搞定11个问题
糖尿病肾脏疾病 (DKD) 是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病（CKD），是糖尿病的主要微血管并发症之一，诊断时需排除其他原发性、继发性肾小球疾病与系统性疾病。
符合以下情况之一者，可诊断 DKD：
（1）随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥ 30 mg/g 或尿白蛋白排泄率（UAER）≥ 30 mg/24 h，且在 3 ~ 6 个月内重复检查 UACR 或 UAER，3 次中有 2 次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素。
（2）估算肾小球滤过率（eGFR）＜ 60 mL/（min·1.73 m2）3 个月以上。
（3）肾活检符合 DKD 病理改变。
（1）符合 WHO 或 ADA 有关 DM 诊断标准；
（2）6 个月内 3 次肾功能检查，至少 2 次以上 eGFR ＜ 60 mL/（min·1.73m2），排除 AKI 及其他原因引起的 eGFR 降低；
（3）6 个月内至少 2 次以上尿检中的 UAER 没有达到 DKD 诊断标准；
（4）肾脏病理检查明确 DKD 诊断。
目前国际指南推荐的 DKD 筛查指标包括 eGFR 及 UACR。可使用中国简化肾脏病膳食改善公式（MDRD 公式）或慢性肾脏病流行病学合作组公式（CKD-EPI 公式），利用血清肌酐值计算 eGFR 。
对于糖尿病和高血压等引起的早期慢性肾脏损害患者，尿微量白蛋白是敏感指标。
24 小时尿白蛋白定量（UMA）是收集 24 小时尿液，测定总的尿中白蛋白的量，单位是 g 或 mg；
尿白蛋白排泄率（UAER），是用白蛋白的总量除以时间，即单位时间内白蛋白的排泄量，称为尿白蛋白排泄率。（正常人的尿白蛋白排泄率 < 20 μg/min，当 > 20 μg/min 的时候，说明肾脏的尿白蛋白排出率已经升高，可能出现了肾脏病变。）
尿白蛋白肌酐比（UACR），是采用随机尿测定尿液标本微量白蛋白和肌酐，计算二者的比值。
目前指南多推荐采用 UACR。UMA 与 UACR 诊断价值相当，但 24 h 尿标本收集不便。UACR 可以用随机尿进行检测，比收集定时尿液更为方便，且可校正因脱水等因素引起的尿液浓度的变化。
2019 年 KDIGO 专家会议指出随机尿 UACR 与 UMA 之间一致性差，建议当需要针对蛋白尿的微小变化使用某些高危药物时，可测定 24 h 尿蛋白量（或 24 h 尿白蛋白）。
多种因素影响患者尿白蛋白排泄，如 24 h 内剧烈运动、发热、明显高血糖、明显高血压、感染、充血性心力衰竭、妊娠等均可导致一过性尿白蛋白排泄增高。因此，建议采用国内外临床指南或专家共识的推荐意见，3 ~ 6 个月内复查尿白蛋白，3 次结果中至少 2 次达到或超过临界值，且排除其他影响因素，方可诊断 DKD。
肾小管损伤标志物：
长期高血糖状态下，肾小管上皮细胞受损脱落，使尿液中肾小管上皮细胞损伤标志性蛋白含量增加，如肾损伤分子-1、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）和 N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）等。
在 DKD 早期，肾小管重吸收功能受损时，尿液中会出现生理情况下应被重吸收的物质，如 α1-MG、β2-MG、白蛋白、胱抑素 C 和视黄醇结合蛋白（RBP）等，可作为功能性肾小管重吸收损伤标志物。
肾小球损伤标志物：
DKD 发生肾小球损伤的重要特征是肾小球滤过屏障功能受损，尿液中出现生理情况下不能透过屏障的物质，如白蛋白、转铁蛋白和免疫球蛋白等，这些物质可作为功能性肾小球屏障损伤标志物。
适用人群：
糖尿病具有以下情况之一者：
① 2 型糖尿病；② 患病 5 年以上的 1 型糖尿病；③ 尿常规异常；④视网膜病变；⑤ 高血压；⑥ 血脂异常；⑦ 肾移植；⑧ 有其他怀疑肾损伤的因素。
常规肾损伤评估：
必检项目：尿常规、尿肌酐、血肌酐、UACR 或尿白蛋白
推荐项目：尿 α1 微球蛋白、尿 β2 微球蛋白、血清胱抑素 C
可选项目：尿视黄醇结合蛋白、尿转铁蛋白、尿 IgG
若指标正常，则每年评估 1 次上述指标；
若指标异常，则 3 个月内再次评估，并进行肾损伤的进一步评估，项目包括：
肾脏超声；
其他实验室检查指标：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶、肾损伤分子-1 等；
必要时进行病理学评估。
糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变（DR）不一定同时出现。
DR 与 DKD 同为糖尿病微血管并发症，是 DKD 患者诊断的重要依据之一。DM 患者如有白蛋白尿，并同时出现 DR，则强烈提示存在 DKD。ADA 指南也提出，无 DR 病变患者，应该考虑 DM 合并 NDKD。
但是我国陈香美院士团队研究发现，DKD 与 DR 的发生、发展过程并不完全平行，其他研究亦佐证，DKD 患者早期可不伴有视网膜病变。因此，DR 可作为 DKD 诊断的重要依据，但并非诊断的必备条件。
糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南建议如出现下列情况可考虑诊断合并非糖尿病肾病（NDKD），应进一步查明病因：
DM 患者 eGFR 短期内迅速下降。（B）
DM 病程中无明显微量蛋白尿，或出现时间很短，或蛋白尿突然急剧增多，或短时间出现肾病综合征。（B）
尿检提示「活动性」尿沉渣。（B）
顽固性高血压。（C）
临床已确诊患者有原发性、继发性肾小球疾病或其他系统性疾病。（A）
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物治疗 3 个月内 eGFR 下降超过 30%。（B）
影像学发现肾脏有结石、囊肿、马蹄肾等结构异常，或有肾移植病史。（A）
肾活检提示存在其他肾脏疾病的病理学改变。（A）
（注：A / B / Ｃ 为指南中的证据等级）
肾活检是确诊 DKD 的重要依据。患者无肾活检禁忌证，有下列情况可考虑肾活检：
DM 病史 ＜ 5 年出现大量蛋白尿或肾功能不全。（A）
短期内出现大量蛋白尿或肾病综合征。（A）
尿沉渣提示「活动性」的肾小球源性血尿。（B）
不明原因的 eGFR 快速下降或 ACEI / ARB 治疗后 3 个月内 eGFR 下降超过 30%。（B）
大量蛋白尿但无 DR。（A）
顽固性高血压。（C）
具有系统性疾病的临床症状、体征或实验室检查。（A）
如需对 DKD 进行病理分级或病情评估，可酌情考虑肾活检。（B）
（注：A / B / Ｃ 为指南中的证据等级）
DKD 的治疗策略包括改善不良生活方式、营养调整、控制蛋白尿和强化降糖，此外，还应重视控制血压、纠正血脂紊乱以及改善传统心血管危险因素。
血压：
建议 2 型 DKD 患者使用 ACEI / ARB 以控制血压、减少尿蛋白和延缓疾病进展。2014 年 ADA 指南建议，ACEI / ARB 为 2 型 DKD 微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的一线治疗方案。
DKD 患者血压控制目标
血清肌酐 ≤ 265 μmol/L（3.0 mg/dL）时，患者应用 ACEI / ARB 类药物是安全的;
血清肌酐 ＞ 265 μmol/L 时是否可应用 ACEI / ARB 类药物仍有争议。
若无异常变化，可酌情延长监测时间；
若用药 2 个月内血清肌酐升高幅度 ＞ 30% 应减量观察；
若血清肌酐升高幅度 ＞ 50% 应停用该类药物；
若出现高钾血症，也应停用该类药物并及时降钾治疗。
CKD G1 ~ 5 非透析 DKD 患者动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）高危人群调脂的主要目标为 LDL⁃C ＜ 2.6 mmol/L；
CKD G1 ~ 5 非透析 DKD 患者 ASCVD 极高危人群调脂的主要目标为 LDL⁃C ＜ 1.8 mmol/L。
当 DKD 患者处于 CKD G1 ~ 2，他汀类药物的使用无需减量；
对 CKD G3 患者，普伐他汀应酌情减量；
对 CKD G4 患者，应慎用辛伐他汀；
对 CKD G5 患者，阿托伐他汀应减量。
在 CKD G5 透析 DKD 患者中，既往未开始调脂者，不建议新加调脂治疗，透析前已开始调脂者可继续谨慎使用。
CKD G1 ~ 3a 期的患者，HbA1c 目标值应控制在 ≤ 7.0%；
CKD G3b ~ 5 期的患者，出现低血糖风险高、依从性不佳、预期寿命较短、合并 CVD、已存在微血管并发症这些危险因素中任意一条时 HbA1c 应控制在 ≤ 8.5%；
CKD G3b ~ 5 期，不伴有以上危险因素，病程 ≥ 10 年，HbA1c 应控制在 ≤ 8.0%；＜ 10 年则控制在 ≤ 7.5%。