食管胃黏膜异位
作者：陈徐佳 昆明市延安医院
食管胃黏膜异位（heterotopic gastric mucosa inesophagus, HGME）要从胚胎时期分化说起，口腔至食管首先是由柱状上皮覆盖，从3月龄至5月龄起，鳞状上皮逐渐由食管中段向口腔、向胃两个方向覆盖，由于发育异常，食管上段或下段可能会遗留片状缺损即HGME。我们知道食管表面覆盖鳞状上皮，鳞状上皮损伤后再生修复快，这就与食管作为食物进入人体的传送带的职责相匹配，食管黏膜作为人体的机械屏障长期接受酸甜苦辣、热冷等十八般考验，需要鳞状上皮这样的员工前仆后继，也是人体构造的巧妙之处。食管胃黏膜异位分为两种，一种为先天发育不良；其次是后天性的，与胃食管反流反复炎症刺激有关，长期慢性酸腐蚀导致柱状上皮化生。
HGME好发于食管颈段入口，胃镜检查时镜下常表现为距门齿17cm~20cm岛状的橘红色异位胃黏膜，少数情况下，HGME可出现在食管中段或下段，也可出现在十二指肠、空肠、结肠等其他部位。HGME在临床上并不少见，以前的观点认为HGME是发育异常，无相关临床症状，无需干预，随着近年来内镜技术的进展和对HGME认识的深入，目前认为HGME不仅仅是发育异常这么简单[1][2]。
一、食管胃黏膜异位检出率
回顾近50年来关于HGME相关文献近100余篇，反观食管下段胃黏膜异位Barrett食管近8千余篇，不管是流行病学还是诊治指南Barrett食管研究详尽，由此可见，病变位于食管上段相较于下段，相距甚远。据报道，国外HGME内镜下检出率0.18%~10%[3]，国内检出率最高为4.7%，远远低于国外，可能与国内内镜操作量大，快近快出有关，尤其是普通内镜检查，食管收缩蠕动较快以及受检者的呕吐反应导致观察欠佳，在食管入口处，此病变很容易一闪而过，容易漏诊。国内余晓云教授曾做过相关统计，同一位内镜医师在被强调观察HGME前后一年，HGME检出率相差近1倍（0.7%~1.26%）[4]，由此可见，HGME检出率与操作者内镜下重视程度密切相关。我院近5年HGME检出率如下表1，平均检出率为2.5%，低于国内报道的检出率（2.5% vs. 4.7%）。
表1 昆明市延安医院HGME检出率
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年度 |
年度男性检出HGME数 |
年度女性检出HGME数 |
男性/女性 |
年度胃镜量 |
HGME检出率 |
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2014 |
113 |
71 |
1.59 |
6976 |
2.64% |
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2015 |
93 |
68 |
1.37 |
7105 |
2.27% |
|
2016 |
97 |
60 |
1.62 |
6974 |
2.25% |
|
2017 |
103 |
73 |
1.41 |
8067 |
2.19% |
|
2018 |
117 |
78 |
1.50 |
9048 |
2.16% |
二、HGME发现有何意义，是否有临床症状？
HGME是否有症状，检出该疾病是否具有临床指导意义？既往认为HGME与消化不良、腹痛等症状无相关性，随着近年来对咽喉部反流认识的增加，目前认为HGME可能引起咽喉部疼痛、声厮、癔球症、慢性咳嗽等咽喉反流症状[5]。那么是否HGME通过改变食管动力，影响食管廓清功能而引起症状呢，ESIN KORKUT等比较HGME组和正常食管组，二组在烧心、反酸、嗳气等食管动力症状以及食管测压等均无明显差异[6]。国内余晓元教授调研门诊患者发现，胃镜检出HGME的患者发生咽喉部反流症状的比率高于无HGME者（85% vs. 50%），且咽部异物感、清嗓、咳嗽是我国HGME患者最常见的咽喉部症状，大部分异位的胃黏膜组织病检发现具有H+-K+-ATP酶，属于胃底腺，具有泌酸功能，其中一部分是贲门腺，具有分泌黏液功能。因此推测HGME的患者可能具有泌酸功能，因此更容易出现咽喉部反流，运用质子泵抑制剂（PPIs）治疗可能改善咽喉部反流症状，具体流行病学有待较大范围的临床研究证实。
三、HGME是否会发生癌变？
目前为止，Barrett食管已明确是食管腺癌的癌前病变，作为食管癌早期筛查受到临床医师及内镜医师的广泛关注。那么HGME是否会引起癌变呢？国外2013年Naoki akanuma报道了一例HGME患者，因吞咽困难就诊，病检证实为食管高分化腺癌，来源于HGME，侵犯固有层，异位胃黏膜区域可见肿瘤细胞[7]，传统观点认为HGME是发育异常，无相关临床症状，无需干预，随着近年来内镜技术的进展和对HGME认识的深入，目前认为HGME不仅仅是发育异常，HGME患者需定期观察，警惕腺癌的发生。
四、HGME需要治疗吗？
临床上据组织学改变将HGME分为4级，并根据不同分级给予了相应的治疗方案，如表2所示：
表2 HGME组织病理学分型及治疗
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分型 |
病理表现 |
治疗 |
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HGME-I |
无症状型 |
随访观察 |
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HGME-II |
有咽喉部症状，但是内镜下未见到形态学异常 |
对症治疗，如PPI、内镜下射频消融（RFA）、氩离子凝固术（APC）治疗等 |
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HGME-III |
有咽喉部症状，但是内镜下有形态学异常、溃疡、糜烂等 |
同HGME-II |
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HGME-IV |
低级别或者高级别上皮内瘤变 |
内镜下射频消融（RFA）、氩离子凝固术（APC）治疗 |
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HGME-V |
癌变 |
根治性手术 |
PPI可改善HGME患者反流症状，由于咽喉部对酸反流较敏感，因此相较于GERD来说，PPI的使用剂量相对较大，疗程较长，推荐每天两次足量给药，持续8~12周[8]，内镜下射频消融（ radiofrequency ablation， RFA）[9]、氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）[10]也可有效改善咽喉部症状，内镜下治疗后原HGME病灶部分可消失。
综上，目前认为HGME临床上并不少见，据报道国内检出率最高4.7%，研究发现大部分HGME具有泌酸功能，可能与咽喉部反流症状有关，因此运用PPIs治疗可改善症状，一部分研究证实可经内镜下RFA、APC治疗HGME等，目前国内缺乏指南共识意见。针对HGME是否癌变目前仅有个案病例报告，仍需进一步研究，因此提醒我们HGME不仅仅是发育异常，需要引起消化科、内镜医师以及耳鼻喉科医师的关注，对于反复出现咽痛、声厮、癔球症、慢性咳嗽等咽喉反流症状、GERD规范化治疗后仍有症状者等行内镜检查时需留意是否存在HGME，必要时给予对症治疗或内镜下干预。
参考文献
[1] Filik, L; Biyikoglu, I; Babali, A,et al. Heterotopicgastric mucosa in the proximal esophagus (inlet patch): a clinical entity withincreased recognition. ActaGastroenterol Belg.2007 ;70(3):312.
[2] Lambert, R; Hainaut, P,Parkin, DM.Premalignantlesions of the esophagogastric mucosaSemin Oncol. 2004Aug ;31(4):498-512.
[3]Hagemi Takeji . Ectopic gastric mucosa in the upper esophagus ：prevalence and Radiologic findings.AGL,，164,1995，901-904.
[4] 2017年中华医学会消化病分会年会交流，华中科技大学附属协和医院，余晓云教授，食管胃黏膜异位的临床意义.
[5]Williams, SM; May, C; Krause, DWSymptomaticcongenital ectopic gastric mucosa in the upper esophagus.AJR Am J Roentgenol.1987 Jan ;148(1):147-148.
[6]Esin Korkut, Mehmet Bektaş, Murat Alkan, Yusuf Üstün, Cem Meco,Heterotopicgastric mucosa in the upper esophagus, European Journal of InternalMedicine, 2010, 21, 1, 21.
[7]Naoki Akanuma， Isamu Hoshino，Primary esophageal adenocarcinomaarising from heterotopic gastric mucosa: report of a case.Journal of Gastroenterology
[8] Ezerarslan H, Çoban M, Kuran S. The relationship betweenheterotopic gastric mucosa in the cervical esophagus and laryngopharyngealreflux. Journal of ear, nose, and throat 22(1):6-11 2012;22(1):6-11.
[9] Dunn JM, Sui G, Anggiansah A, Wong T. Radiofrequency ablation ofsymptomatic cervical inlet patch using a through-the-scope device: a pilotstudy. Gastrointest Endosc 2016; 84(6):1022-1026.
[10]Frieling T, Kuhlbusch-Zicklam. Clinical impact ofesophageal function tests and argon plasma coagulation in heterotopic gastricmucosa of the esophagus and extraesophageal reflux symptoms - aprospective study Zeitschrift fur Gastroenterologie, 2015, 53(2):101-107.
