重新定义磨玻璃结节型肺癌，陈海泉主任：不⽤开的⼑⼀定不开
“恭喜您，肺上的磨玻璃结节开出来是良性的。”常出现在⽂艺作品中的看似皆⼤欢喜的场景，到了陈海泉这边，却变成了临床研究不严谨的反⾯典型。
“良性的磨玻璃结节不开不是更好吗？为什么要让患者挨这⼀⼑？不该开的⼑就不开，不该做的检查不⽤做。⽽且⾮但良性不能当恶性开，⽽且早期不能当晚期开，这是为患者着想的规范诊治原则！”中国医师协会胸外科分会副会⻓、复旦⼤学附属肿瘤医院胸外科主任、胸部肿瘤多学科综合诊治团队⾸席专家陈海泉不仅重新定义了磨玻璃结节型肺癌，⽽且在推动规范化治疗⽅⾯也很较真。
磨玻璃结节发现得越来越多，⼤部分没有症状
“医⽣，您看我这个结节严重吗？”“⽬前没有危险，也不⽤⼿术，我建议你可以该怎么⼯作和⽣活就怎么⼯作和⽣活，如果实在担⼼，可以再过⼀年再拍⼀次⽚⼦后来随访。”在陈海泉教授被慕名⽽来的患者包围的⻔诊现场，健康时报记者跟诊了半天，陈海泉教授与百来号患者对话，其中最多的是这样的问答。
陈海泉教授（左⼀）在⻔诊，跟诊医⽣还有⼀位来⾃美国的加拿⼤籍华⼈胸外科医⽣（左⼆）。尹薇摄
“磨玻璃结节近年来很受关注，这是由于近些年来，随着⼤家对健康的关注和体检的重视增强，原先毫⽆症状、隐匿在肺上的磨玻璃结节，通过肺部筛查，越来越多地被发现。研究认为，早发现是⼀个好事，但后续如何处理也需要更多科学依据了。”
健康时报记者在陈海泉教授的出诊现场留意到，当天⻔诊近百位前来就诊的患者中，真正被留下可能需要进⼀步⼿术前准备的，仅有⼏个。明明有很多患者希望拿掉体内的隐患，可胸外科医⽣为何不愿开⼑？
“有研究证实，我国95%在体检筛查中发现的肺癌，⼤多数是⽆症状的，在CT影像检查报告中均表现为‘磨玻璃结节（GGO）’。另⼀⽅⾯，‘磨玻璃结节’型肺癌越来越多⻅于传统肺癌的低危⼈群。因此，很多⼈⼀听说筛查出了‘磨玻璃结节’就担⼼⾃⼰得了肺癌。”
陈海泉解释，其实磨玻璃结节并不都是肺部的恶性肿瘤，⼤多数是特征性的炎性表现，少部分才是肺部原位癌。尽管这种磨玻璃结节型的肺癌早期出现时和炎症很难区分，但观察随访⼀段时间后，炎症会发⽣变化，肿瘤在这种阶段却不会，因此这时候影像资料中出现的仍然没消散的磨玻璃结节才有可能是恶性的。⽬前，外科⼿术还是治疗磨玻璃结节型恶性肿瘤的主要⽅式。
“所以当患者⾸次来就诊是因为肺部CT发现了磨玻璃结节，我们肯定不会让他开⼑，⽽是会根据GGO的⼤⼩和特征建议他随访半年到⼀年后再来我们这⾥拍个CT，前后⽐较再看是不是恶性的肿瘤。”这是陈海泉拒绝进⾏不必要⼿术的⼀个原因。
良性不能当恶性开，早期不能当晚期开
良性磨玻璃结节通常会在随访期间消失。但恶性不会，因此当患者遵循上⼀次的医嘱，6-12个⽉后再次出现在诊室，医患双⽅⾯临更⼤的考验，这时磨玻璃结节⼤概率是恶性肿瘤时，该怎么处理？对此，陈海泉率领团队做了充分的准备，把对⼿的习性都“吃透”了。
“这类肺癌病灶在医学影像上呈现与周边肺组织密度不⼀样的结构——密度增⾼、但仍能看清楚其中的⾎管纹理，因⽽也被称为是‘磨玻璃型’。但结合⼤量临床病例的分析和国际上的多项研究，我们认为影像学上的磨玻璃特征结节，可能是全然不同于实性结节的肺癌亚型。”
陈海泉率领团队纳⼊了878例“磨玻璃结节型”浸润性肺腺癌临床病例，证实了“磨玻璃结节型”肺癌在病理上除了可以对应贴壁亚型肺腺癌外，也可以是腺泡亚型、乳头亚型或其他亚型的腺癌，即使是在“纯磨玻璃结节型”肺癌中，⾮贴壁亚型的肺腺癌⽐例也达到44.5%。该成果⾸次将磨玻璃结节型肺癌定义为⼀种特殊的肺癌亚型，破除了以往的笼统定义，为此类肺癌的精准治疗奠定了基础。
在进⼀步的研究分析中，陈海泉团队研究发现，在临床上，判断磨玻璃结节肺癌预后的关键判断因素就是“透明度”，后续疗效差异也⼤。根据结节的“透明度”，可以将磨玻璃结节型肺癌分为纯磨玻璃结节型肺癌、混合型磨玻璃结节型肺癌和实性型磨玻璃结节型肺癌。
纯磨玻璃结节型肺癌的病灶呈现在医学影像学上⽐较均匀；⽽混合型磨玻璃结节型肺癌的病灶在医学影像学上表现为“透明度不均”，部分不透明；实性型磨玻璃结节型肺癌的病灶在医学影像学上表现⼏乎不透明。这三类肺癌的I期患者5年⽣存率可分别达到100%、87.6%和73.2%。
另⼀⽅⾯，即便磨玻璃结节最后明确诊断是肿瘤，也属于特殊类型的惰性肺癌，在⼀定的随访时间内发⽣变化的过程⾮常缓慢，因此找准最好的时机⼿术对预后没有影响。患者有从容的时机让医⽣为其选择最好的时间进⾏⼿术。于是⻔诊常常出现的⼀幕是：患者忧⼼忡忡地问是不是要尽早开掉，⽽陈海泉却耐⼼劝他们可以再等等。
“作为临床医⽣，我完全知道更早⼀些⼿术好，即便开出来是良性，患者也会感谢医⽣解除了警报⽽感激不已。但做了三⼗多年的外科医⽣，我们有责任为患者把好这⼀关。因为第⼀次⼿术对患者⾄关重要。不仅仅是⼿术改变身体结构带来疤痕，更重要的是，太多患者因为多开了这不必要的⼀⼑，⼈⽣轨迹发⽣了变化——原本⻢上结婚的因为肺癌开⼑就此没有办法婚礼，原本的职场精英就此失去了晋升机会。实际上这些⼈在某个关键节点不开这⼀⼑也完全不影响他们好好活着。”因此，陈海泉坚持着不开这多余的⼑，并坚持了解患者近期的⼈⽣规划后据此帮助他们规划⼿术时机。
不仅没必要的⼿术不⽤做，没必要的检查也不⽤做。经过研究，即便国际指南推荐，肺癌患者⼿术前通常需进⾏常规的⽓管镜、PET/CT、⻣扫描和脑磁共振检查，陈海泉团队也通过前瞻性临床试验研究证实，这些检查⼿段在针对磨玻璃结节型肺癌的治疗中没有获益，因此他的诊疗不⽤这些，有效精简了磨玻璃结节性肺癌的术前检查流程。
“除了避免检查对患者的创伤，医疗资源也是极其紧张的，要⽤在⼑刃上。”这些相关成果同样发表在国际同领域顶尖的期刊如《胸部肿瘤杂志》等。
微创不仅仅是⼩切⼝和少打洞，⽽是该切的都要切除，不该切的千万不要去切
经过⼀层层筛选，等到最适合⼿术的患者，可以择期⼿术了。但对陈海泉教授⽽⾔，不过度⼿术也是⼀个坚守的原则。
2016年陈海泉教授团队以“冰冻病理指导的亚肺叶切除”为题在JCO上发表了研究：如果术中送病理，结果回来是良性的，不必继续做肺叶切除。如果是原位癌和微浸润癌，也只做局部切除，不会进⾏淋巴结清扫。如果术中病理报告是浸润性腺癌，才会按照传统的⼿术⽅式进⾏⼿术。这个⽅法使得⼿术的准确性达到96%，JCO也在同期为陈教授的这篇⽂章配发外科个体化治疗肺癌前进了⼀步的社论。2017年这篇⽂章被引⼊欧洲肿瘤内科学会（ESMO）早期肺癌诊治指南，真正从临床研究⾛向了改变临床实践。
也是在2018年，陈海泉就基于近8000例临床数据的基础上，在《外科学年鉴》发⽂，提出肺癌“全⾯微创治疗3.0”概念。之前的微创理念曾经局限于“⼩切⼝”和“少打洞”的腔镜技术层⾯，追求可⻅创伤的最⼩化，到肺癌微创2.0时代，在医⽣们追求可⻅创伤最⼩化的同时，⼜最⼤程度保留患者肺功能，减少脏器损伤。⽽升级为全⾯微创3.0概念后，开始运⽤腔镜技术，由多学科共同参与，在治疗中为病⼈选择合适的⼿术、合适的切⼝，保留正常的肺组织和淋巴结，在尽可能短的时间内完成⼿术，平衡切⼝、器官和系统损伤。
“我从不把⼑⼝⼤⼩作为唯⼀标准，因为切⼝不会改变患者预后。”陈海泉教授说，“切⼝只是微创的⼀部分，其实在⾥⾯该切的都要切除，另外不该切的千万不要去切。”
对于⼀些早早期肺癌，陈海泉教授提倡尽量保住患者的肺，纵隔结构不要破坏，淋巴结也不要清扫，这样的早期肺癌术后做⼀次检查，如果肺⻓好了，今后五年都不⽤再复查。“我们有临床数据证明，这样的病⼈术后5年内没有⼀个复发的，为什么要频繁复查呢？浪费医疗资源，也对患者身体有害。”
作为复旦⼤学附属肿瘤医院学科带头⼈，陈海泉每个⽉有⼀天，都会在⼤清早就上个⽉的⼿术进⾏⼀次全科室病案总结会。每到这⼀天，科室所有医⽣把这⼀个⽉的所有磨玻璃结节⼿术患者进⾏⼀次⼩结，如果⼿术结果是良性的患者，⽓氛就有些凝重，主治医⽣以及整个⼩组都要“交代”为何没有更加精确地辨识或者有何特别的⼿术理由，陈海泉⼀个个审过，该批评的批评，该提醒的提醒，⽬的就是要提⾼精准针对恶性磨玻璃结节型肺癌的辨识率。
“因为医学的局限性，⽬前还⽆法保证100%在术前就能完全判断良恶性。国际肺癌研究协会（IASLC）设定的标准15%的误差都可以接受，但在我们这⾥，超过92%的患者⼿术后病理证实都是肺癌。仅有8%良性病变患者因为各种原因⼿术了，是远⾼于国际顶尖标准的。”陈海泉⼀边仍然在研究如何进⼀步降低良性⼿术率，⼀⽅⾯也愿意将这种⼿术标准和原则甚⾄连同⾃我批评公开给同⾏。“⽆论是美国专家，还是国内的兄弟医院，都来参加过我们的病案会议，这可以让同⾏更了解我们规范治疗的初衷，交流提升，最后造福患者。”
尽管陈海泉团队经常“不愿意⼿术”，但愿意来上海肿瘤医院找陈海泉团队看“⽑玻璃结节”的患者却越来越多，上海肿瘤医院的⽑玻璃结节⼿术量仍然是全国最⼤的中⼼之⼀。“因为知道陈教授不会过度检查、过度治疗，看病看得安⼼。”⼀位北京专家推荐来的患者告诉健康时报记者。
哈佛大学邀请函，受访者供图
除了探索⽑玻璃结节发⽣后对治疗⽅式、时机和预后的影响，陈海泉还把关⼝前移到了病因上。
“⽑玻璃结节型肺癌越来越多⻅于传统肺癌的低危⼈群，所谓的低危⼈群，是和年轻、⼥性、⾮吸烟者这⼏个关键词相连的。照理说年纪较⼤的吸烟者更容易发⽣肺癌，但是这些不吸烟的年轻⼈，尤其是⼥性为什么会成为新的⾼发⼈群呢？如果搞清楚病因，我们就可以更好地预防。”因此，陈海泉联合了复旦⼤学公共卫⽣学院的专家，决定做病因学研究。
“不⽤太介意⼿术量，如果有底⽓把做的所有事都搞明⽩原因，⽽不是急于取得⼀些指标的变化，是不愁在世界没有⼀席之地的。”陈海泉这样解释⾃⼰的较真。
责编：乔靖芳
主编：⽥茹
校对：⽑圆圆