【案例】震惊！一线免疫治疗后出现钙化，肿瘤最终竟消退！

根据一项针对晚期非小细胞肺癌的免疫检查点抑制剂的临床试验报告显示：总体生存期平稳，存活曲线较长，表明免疫检查点抑制剂可延长生存期。然而，几乎没有证据支持免疫检查点抑制剂作为新辅助化疗的有效性。

2020年9月15日，《Thoracic Cancer》期刊报道了一例接受抗程序性细胞死亡蛋白‐1（PD‐1）抗体治疗且肿瘤大小未随时间变化的患者进行了挽救手术。手术后原发肿瘤几乎坏死，可见钙化，未见肿瘤残留。

案例分析

一名69岁的日本女性，有20年吸烟史，ECOG评分为0，被诊断为晚期肺腺癌，cT2a N2 M0。驱动突变为阴性，肿瘤比例评分（TPS）为95%。

肿瘤比例评分是指部分或完整膜染色（≥1+）的肿瘤细胞占样品中存在的所有肿瘤细胞（阴性和阳性）的百分比。

因此，患者接受了帕博利珠单抗作为一线治疗，而不是放化疗和手术。由于需要大的辐射场，因此认为该患者的肿瘤病灶难以用根治性放射疗法治疗。由于N2淋巴结转移灶大，手术也被排除在外。

给药后2天，出现2级瘙痒，第3天出现2级发热，第4天出现3级肝功能障碍（天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶升高）,第7天出现2级发热和3级肺炎【间质性肺病（ILD）】。

计算机断层扫描（CT）显示原发性肿瘤增大及纵膈淋巴结增大。随后，给予强的松龙（1 mg/kg）治疗ILD。2个月后，随着发热和ILD症状消失，强的松龙剂量逐渐减少。

图注：临床病程。一周后，CT显示原发肿瘤增大，纵膈淋巴结肿大（红色箭头），右肺上野可见肺间质性疾病（ILD）。原发肿瘤内钙化增加（黄色箭头）。

继续使用帕博利珠单抗被确定为发生免疫相关不良事件的高风险（irAEs）；因此，开始使用卡铂、培美曲塞和贝伐珠单抗治疗。4个疗程结束时，淋巴结病变及原发肿瘤均缩小。

随后，继续使用培美曲塞和贝伐珠单抗维持治疗。维持治疗期间，CT扫描原发肿瘤内出现钙化，并逐渐增多。患者的钙、磷、甲状旁腺激素和维生素D3水平均在正常范围内。痰标本中分枝杆菌检测呈阴性，干扰素释放试验返回阴性结果，因此，排除了肺结核的可能。

图注：病理检查：（a）宏观的发现。(b)苏木精‐伊红染色:Loupe图像。(c)钙沉积于整个肿瘤。(d)苏木精-伊红染色:肿瘤中心凝固性坏死组织。(e)诊断时经支气管活检(TBB)标本显示肿瘤细胞。(f) TBB标本p40阴性。(g) TBB标本甲状腺转录因子1阳性。

磁共振成像显示无脑转移，正电子发射断层扫描/CT（PET/CT）显示仅在原发部位有氟‐18‐脱氧葡萄糖积累，而原发病灶以外的疾病得到了控制。经患者知情同意后，行原发肿瘤切除手术。切除的肿瘤表现为中央凝固性坏死和钙化，无活瘤细胞。

图注：氟‐18‐脱氧葡萄糖（FDG）‐正电子发射断层扫描成像。（a）治疗之前。FDG聚集于原发肿瘤及纵隔淋巴结转移。（b）化疗后。FDG只在原发肿瘤部位有轻微的积聚。

因此，停止了化疗。而后又接受了3年的帕博利珠单抗治疗，无复发。

结论

在本例中，随着时间的推移，原发肿瘤部位钙化增加。患者没有肾功能不全或与甲状旁腺功能亢进相关的高钙血症。此外，只有肿瘤中心区域坏死，钙化与肿瘤部位一致。病理结果显示，在免疫检查点抑制剂和化疗的反应作用下，钙沉积在退化和坏死的肿瘤细胞上。

即使在没有高钙血症的情况下，钙沉积在变性坏死组织上的现象被称为营养不良钙化。

总之，在使用抗PD‐1药物治疗后，如果肿瘤内发生钙化，且肿瘤收缩持续，则钙化可能是由于药物对肿瘤坏死的反应而形成的营养不良，而挽救性手术可能有利于肿瘤的切除。

项目名称：PD-L1

样本类型：防脱白片（3-5um，4片）或10ml外周血

运输条件以及时效：常温（6-26℃），72小时

报告周期：3-7个工作日

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参考来源：

https://onlinelibrary.wiley.com

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【重要提示】本公号【家属说】文章信息仅供参考，具体治疗谨遵医嘱！

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