前列腺癌各类手术原则及术后护理
在世界范围内，前列腺癌发病率位居男性恶性肿瘤第2位，癌症特异性死亡第6位。2015中国肿瘤登记年报显示，中国前列腺癌发病率位居恶性肿瘤第9位，城市男性前列腺癌的发病率和死亡率在男性恶性肿瘤中分别位居第6位和第9位。
前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，手术治疗是目前治疗前列腺癌的首选方法之一。
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根治性前列腺切除术
前列腺癌根治手术范围包括前列腺体及前列腺包膜，以达到消灭体内所有肿瘤组织的目的。手术途径采用会阴部或耻骨后切口，现多采用耻骨后切口。术中可同时探查膀胱底部的后方和精囊附近的肿瘤浸润程度以及盆腔区有无淋巴结转移。
（1）对于可完全手术切除的临床局限性前列腺癌、预期寿命≥10年，且不存在严重合并症的患者都适合采用根治性前列腺切除术（RP）。
（2）腹腔镜和机器人辅助根治性前列腺切除术是经常采用的方法。对于经验丰富的医生，这些方法可取得与开放式手术相当的效果。
（3）根治性前列腺切除术常出现大量失血，但可以通过腹腔镜或者辅助机器人或者小心处置背静脉丛和前列腺周边血管可减少出血。
（4）通过保留超出前列腺尖部的尿道以及避免伤及远端括约肌结构控尿功能，可以减少尿失禁的发生。保留膀胱颈可减少尿失禁风险。吻合口狭窄造成长期尿失禁风险增加。
（5）术后勃起功能的恢复与根治性前列腺切除术时的年龄、术前勃起功能、以及海绵体神经的保留程度直接相关。
（6）补救性根治性前列腺切除术是EBRT（外照射）、近距离放疗或冷冻疗法后局部复发但无转移的合适患者的治疗方案。
但其并发症发生率（如尿失禁、勃起功能丧失、吻合口狭窄）很高，手术应由在补救性根治性前列腺切除术方面具有丰富经验的外科医生进行。
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盆腔淋巴结清扫术
盆腔淋巴结清扫术（PLND）是诊断前列腺癌有无淋巴结转移最准确的方法。它可以准确的评价肿瘤的分期，有助于患者术后预后的判断及辅助治疗方案的选择。
目前临床上根据PLND淋巴结清扫的范围可以分为四类：局限性的PLND、标准的PLND、扩大的PLND和超扩大的PLND四种术式。
（1）分类
①局限PLND：清扫闭孔神经的淋巴结及周围脂肪组织
②标准PLND：清扫闭孔神经周围和髂外血管间隙所有的淋巴结及周围脂肪组织
③扩大PLND：清扫闭孔、髂外血管周围的和清扫髂内血管间隙所有的淋巴结及周围脂肪组织
④超扩大的 PLND：除清扫闭孔神经周围、髂外血管间隙及髂内血管间隙所有的淋巴结及周围脂肪组织，同时还清扫髂总血管旁或骶前淋巴结及周围脂肪组织
（2）原则
①如果术前预测患者盆腔淋巴节转移<2%，不推荐淋巴结清扫的。
如果预测盆腔淋巴结转移大于2%，优选行扩大PLND。
扩大PLND发现转移的可能性大约是局限PLND的两倍。
扩大PLND能够给出更为完整的分期，可能治愈一些存在微小转移病变的患者，因此在实施PLND时首选扩大PLND。
②扩大PLND手术包括切除所有带淋巴结的组织，其区域边界前为髂外静脉，侧为盆腔侧壁，中为膀胱壁，后为盆腔底部，远侧为库柏氏韧带，近侧为髂内动脉。
③淋巴结转移的可能性<2%的患者可不实施PLND，虽然这样会遗漏一些存在淋巴结转移的患者。
④PLND可安全地采用开放手术、腹腔镜、或机器人技术来完成。
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扩大根治性前列腺切除术
应用高频电刀，将局部肿瘤广泛切除，尤其要注意切除膀胱基底部、精囊和输精管切除后的残余部分、膀胱后方的筋膜及围绕膜部尿道周围的尿生殖膈。主要适用于C期前列腺癌，应与间质放射治疗联合应用。
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经尿道前列腺切除术（TURP）
适用于年老体弱已发生排尿梗阻等并发症者，对局部病变已达C期者，TURP仅能使症状缓解，无治疗痊愈的可能。
TURP可预防尿毒症发生，改善病人生活质量，不少病人可反复多次的行经尿道切除术治疗，以减轻膀胱口梗阻。
如能辅以非手术治疗方法，则能提高手术治疗价值，与一般的TURP手术不同。由于癌症肿块的侵犯，界标（如精阜）已经不是很清楚，所以手术时要注意勿损伤外括约肌。
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双侧睾丸切除术
男子的雄性激素95%来源于睾丸。切除睾丸去除了睾丸酮的产生来源，使雄激素依赖性前列癌生长缓慢或消退。该手术简单、安全、副作用小。
但睾丸切除后可引起继发性的肾上腺皮质网状带增殖，使肾上腺的雄激素分泌亢进。故此手术常与其他疗法联合进行，才可取得较好的疗效。睾丸切除治疗前列腺癌仍是有效的治疗方法。
1尿失禁
控尿的三个结构：膀胱颈、前列腺、尿道括约肌;手术后只剩尿道括约肌，术中结扎切断背深静脉复合体时容易出现尿失禁。
尿失禁是前列腺癌根治术后最可怕的一个并发症，大部分患者不会发生永久性尿失禁，即使发生，程度也较轻，仅在剧烈运动时才出现失禁现象。
与术后小便控制能力相关的因素有三点，首先是术前患者括约肌的功能，其次是医生切除前列腺与重建尿道的水平。第三个因素是神经血管丛保留的程度。
2 性功能障碍
对于经典的、非保留性神经的经耻骨后前列腺癌根治术，其术后性功能障碍的发生率几乎为100%。即使是保留性神经的前列腺癌根治术，其术后也大约有14%～88.4%发生性功能障碍。
前列腺癌根治术后发生勃起功能障碍的原因可能是：由于手术造成的神经与血管损伤、神经血管束的损伤可导致海绵体平滑肌氧合作用下降、从而引起勃起功能的减退或丧失，甚至可能造成海绵体纤维化和静脉关闭障碍。但是，术中神经血管束的保全并不能保证术后性功能的恢复。
3 尿道狭窄
尿道狭窄是前列腺癌根治术后又一影响患者正常排尿功能的并发症，包括膀胱吻合口狭窄和膀胱颈挛缩。其发生率为0.48%~32%，一般在术后1~6个月出现。
吸烟、术前患有冠状血管病变、原发性高血压及糖尿病的患者术后尿道狭窄的发生率明显增加，这可能与其造成吻合口的微血管病变、局部缺血，使吻合口愈合过程中瘢痕形成有关。
4 其他并发症
前列腺癌根治术的其他并发症包括静脉血栓形成、术中大出血、直肠膀胱损伤以及膀胱颈挛缩等。
1、出现严重并发症，应及时到当地医疗机构进行治疗。
2、前列腺癌根治性切除微创手术，术后第1天通常可下地活动，甚至开始进食。
3、导尿管应在术后保留2周左右或更长时间。佩带导尿管期间，如出现膀胱痉挛，需与主管医生进行沟通，必要时服用药物。
4、术后2-3周后拔出导尿管，如出现暂时性尿失禁，需进行提肛训练。
前列腺癌术后的饮食与营养是术后康复的关键因素之一，合理的营养饮食可以提高机体免疫力和抵抗力，促进伤口愈合，预防感染及防止其他合并症的发生。
前列腺癌术后应遵循高蛋白、高维生素、高能量的“三高”饮食原则。食物宜选择柔软、清淡、无刺激性且易消化吸收的半流质食物或软食。
1、五谷杂粮可提供能量。新鲜的五谷杂粮及各种豆类可制作成主食，为人体提供充足的能量。玉米、慧苡仁、全麦面粉、黑米、燕麦等都有抗癌作用。
可以将五谷杂粮制作成各种粥、软饭或用酵母发酵后制作成各种面食或面条之类的半流食。
2、多吃菌藻类食物。香菇、金针菇、海带及其他海藻类食物均有提高人体免疫力、防癌的作用，其中含有的干扰素可有效抑制癌细胞扩散。因此，在配餐过程中，应加入菌藻类食物。
3、多吃具有抗癌作用的新鲜蔬果。新鲜蔬菜中的胡萝卜、白萝卜、包心菜、花椰菜、大蒜、芦笋、西红柿以及水果中的苹果、山植、草莓、猕猴桃、香蕉等，不仅富含多种维生素、微量元素，而且还含有皂苷、黄酮类物质等，都有预防前列腺癌的作用。
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