浅谈《伤寒论》枳实之功
枳实在《伤寒杂病论》中应用较广,在全文共涉及18方,其中《伤寒论》涉及7方,分别为大承气汤、小承气汤、麻子仁丸、大柴胡汤、四逆散、栀子厚朴汤、枳实栀子豉汤。《金匮要略》共涉及11方,其中包括临床常用的枳术汤、枳实薤白桂枝汤等方。《本经》云:“枳实,味苦寒。主大风在皮肤中,如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五脏,益气轻身。生川泽。”而通过对《伤寒论》中涉及枳实的方剂总结发现,枳实主要功效为“破结开瘀,泻痞消满,除停痰流饮,化宿谷坚癥。”
枳实在阳明病中应用相对广泛,包括大小承气汤、麻子仁丸以及表里双解之大柴胡汤,并且在阳明病中多于大黄、厚朴共同配伍。大承气汤主应用于阳明腑实重症,其主要病机为实、热、燥屎互结于胃肠,症见:大便硬结难解,或热结旁流,潮热,烦躁,谵语,腹胀满痛等,治以峻下燥结,荡涤热实,方中大黄苦寒,峻下攻积,然恐仅一味大黄力有不足,故加枳实以增强破结行气之功。若缺枳实,纵大黄有将军之功,亦难一气攻下。正如《本经疏证》云:“譬之古人之制劲弩焉。大黄则矢,枳朴则机括也。
小承气汤主证病机是实、热互结于胃肠,当以轻下热结以治阳明腑实轻证,症见:谵语潮热、大便秘结、胸腹痞满、舌苔老黄、脉滑而疾,或痢疾初起、腹中胀痛、里急后重者。其相对于大承气汤而言,其胃肠实热互结之证较轻,故仲景在大承气汤基础上去除芒硝,并减轻枳实之用量,其意在减轻散结除痞之功,防止泄下太过而伤中气。
麻子仁丸主要应用于脾约证,《伤寒论》247条:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则难,其脾为约,麻子人丸主之。”其大便难主因胃热津伤,其症无潮热、谵语、腹满痛等,相对于大小承气汤而言,此方以润、下为主,此时仲景大黄用量16两,枳实8枚(1枚20g),二者比例约为1:0.65[1],由此发现,此时中焦气结程度较轻,重点在于津亏难以润肠,故由大承气汤(大黄4两,枳实5枚)、小承气汤(大黄4两,枳实3枚)中大黄与枳实比例从1:1.6、1:1降为1:0.65,其散结除痞之力相对较轻。
大柴胡汤之证由小柴胡汤之“胸胁苦满”发展为心下急,郁郁微烦,心中痞硬,此时已由少阳证进一步进展为少阳阳明合病,心下急乃热壅阳明,胃气上逆所致,胃气上逆进一步导致心火难降,实热集聚于胸,热扰心神,故见微烦,心中痞硬之症,此时仅以小柴胡汤运转枢机,胸中积热难除,故加枳实通降阳明之火,和调上中二焦气机,泄热除痞。正如《本草思辨录》云:“大柴胡汤,柴胡芩夏能治胸满,不能治心中痞硬、心下满痛,得枳实则痛硬除,以枳实能泄坚满也。”
枳实具有“除寒热结”[2]之功,既能通降阳明热结,又能散寒凝之痹,如《金匮要略》之枳实薤白桂枝汤;还可开水气之聚,常与白术相伍,使水气之邪荡涤而下化,如枳术汤,并且可兼入血分,“破热结,坠坚气”,除血分瘀滞,如《金匮要略》排脓散。
总之,枳实应用相对广泛,临床上并不拘泥于其寒凉之性,既可除热结之证,也可除寒结、水结之证,常与大黄、厚朴、白术、桂枝等药配伍,体现其“破结实,消胀满”之功用。
[1]林振邦. 《伤寒论》中大黄的应用规律研究[D].北京中医药大学,2012.
[2]赵志恒,李岩.《伤寒杂病论》枳实“除寒热结”功用探析[J].中医学报,2019,34(10):2100-2102.