『名医经验』浅析陈修园论治咳嗽

陈修园，原名念祖，号慎修。出生于清乾隆十八年(1753年)，卒于道光三年1823年，终年71岁，福建长乐(现长乐县江田乡溪眉村人)。清代著名医学家、教育家。其一生著作颇多，现存于世的l6部著作，由于其文字简练，浅显易懂，畅达优美，而且多以歌诀的形式表达，所以流传甚广，成为广大中医入门的参考书。陈氏关于咳嗽论述主要在《医学从众录》、i医学三字经》、《时方歌括》、《医学实在易》等。兹就其关于咳嗽的认识及其治疗特色，介绍如下。
1对咳嗽病名之认识
    对咳嗽二字之认识，陈修园认为“咳字从亥，亥者有形之物也，故果核草菱，皆从亥也，复有隔阂之意。嗽字从束从吹，次古人制字之妙，乃二证之所以分也。”陈氏从咳嗽造字的特点，巧妙的解释咳与嗽之别，又进一步引申出咳嗽产生的原因，其接着论述到“肺为主气，而声出焉；肺伤寒饮，郁而为痰，声欲上出，为痰所郁，故相攻而作声，痰出，声乃通利，斯谓之咳。外感风寒，肺管胃寒气所束，声出不利，故亦相攻作声，然无物也，斯谓之嗽。”(《医学实在易·卷二》)：可见陈氏认为咳是因痰邪内阻声道，而以影响声之出而成咳；嗽乃为寒邪内闭气道，影响气机运行而致嗽，独抒己见。虽然陈氏对于咳嗽之名有这样区别，但是在对咳嗽的治疗上，并不是分而论治，多把咳嗽作为一病治疗，可见陈氏亦遵古而不泥，善于变化。
2对咳嗽病因病机之认识
    陈修园援引《素问·咳论》“五脏六腑皆令咳，非独肺也”；又引“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪，邪气以从其合也。”认为咳嗽与肺最相关。任何影响肺之“合”功能，都可以引起咳嗽。陈氏推崇喻嘉言之说：凡诸病之气，合于肺则为咳嗽，不合则不咳嗽。其认为“肺如华盖，司呼吸以覆五脏”，只能受五脏本然之正气，受不得外来之客气，客气干之，则呛而咳矣。亦只受脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而为咳。
    《医学三字经》云：“肺如钟，撞则鸣，风寒如，外撞鸣，痨损积，内撞鸣”：陈氏认为肺体若金，譬若钟然．肺脏受外感六淫邪气．自外而叩则鸣；内伤七情色欲积损之病气，自内叩之亦鸣；一外一内，皆可撞之使鸣也：鸣即是咳嗽之象也。这样比喻形象而生动．贴切中肯．一语道出咳嗽之病因病机。
    陈氏还根据《素问·阴阳应象大论》及《灵枢·论疾诊咏）曰：“秋伤于湿，冬生咳嗽”。《素问·示从容论》载：“咳嗽烦冤者，是肾气之逆也。咳嗽者，是水气并阳明也=”《伤寒论》云：“咳嗽者，去人参”，以人参多液．助水饮也，提出“水饮二字，为咳嗽之根。”(《医
学实在易·卷二》)这在其处方用药治疗咳嗽中可以证明，多用干姜、细辛、五味子必不可离，三药为散寒行气化水之要药。
3辨证以虚实为核心，合参脉学
3．1  虚实辨证陈修园认为在《诸病源侯论》、楼氏《纲目》等前人的著作中辨证过于繁杂，难以遵从，独推崇张景岳的虚实辨证分论咳嗽，简明扼要，实证多为外来之邪，非寒邪即热邪，当外邪侵及五脏六腑，邪气必然上干于肺而成咳嗽。虚证多为内伤虚损，五脏六腑虚损之病气，亦会上熏于肺脏而成咳嗽。    陈氏在外感之实证中有注意寒、热、寒热错杂、轻、重等病因不同，用药各有偏重；内伤之虚证中多以气虚及精虚两个层次，其认为气虚多为劳役饥饱过度，或者过于思虑伤脾，气不化精。精虚多为色欲过度，或者先天本有不足，精不化气，用药宜轻重层次有别。
3．2脉诊辨证陈修园还结合脉诊，认为寒邪甚时，多呈浮紧之脉；风邪甚时，多呈浮缓之脉；热邪甚时，都为浮数之脉；湿邪甚时，多呈浮细之脉；虚劳之脉多浮涩之脉；痰饮之邪内聚，脉多浮滑，病因既明，用药方可有的放矢。关于疾病预后，陈氏提出：“浮大者生，沉小者死。弦疾者胃气败”，可见陈氏脉诊非常注重病症脉相符，如不相符则病危急或难愈。4治疗以虚实为要领。旁参细法
4．1  实证治疗  对于外感实证，陈修园认为外受寒邪，内挟水饮，而致咳嗽不已，同时多兼有头痛、发热、恶寒等外感症状，辨证依据轻、重，寒、热、季节不同，用药亦各有偏重。外感之轻症，用六安煎或二陈汤加减；重症用金沸散或小青龙或香苏饮加减。无论轻症重症均必须用干姜、细辛、五味子，温化饮邪，以除其病根。对于外感邪寒同时伴有脉沉细等里寒证者，用真武汤去姜加干姜、细辛、五味子以温里阳除寒饮；若伴有面目浮肿的水邪泛滥之象时，加桑白皮 及葶苈子泄肺利水以止咳。外感邪气，伴有明显脉洪而长，或浮数有力，口干渴，面赤，溺黄等热象，轻者用泻白散加减以泄肺清热止咳，重者以竹叶石膏汤加减以清热泻火；对于寒热往来之咳者，以小柴胡汤加减和解寒热。在四季咳嗽论述中，陈氏亦强调水饮的病根，必以干姜、细辛、五味子为主药合参四季之性加减。春季易受春温邪气，或者肝气郁而不舒，可加玉竹润肺止咳或以逍遥散加减以解郁疏肝散邪；夏月易受暑气，引起自汗口渴，小便短赤，可加六一散以清热利湿；秋月易伤金气燥邪，出现皮毛淅然，恶寒发热，咳嗽不已，甚至泻利，用五味子汤和麦门冬汤加减以缓秋令，结合清燥救肺汤加减更妙；冬季寒气加重，可以依据汗之有无．分别以桂枝汤或金沸散，加厚朴、杏仁及半夏散邪化痰止咳：
4．2虚证治疗对于内伤虚证．陈修园认为分清气虚和精虚的层次，用药方可轻重适宜．同时也可以结合三焦论治，各有要点：气虚证者．多由于劳伤之人，土气不足，不能生金，故可见赢瘦，少食贪多，言语低微，脉微细等症，治疗宜培土生金法．以六君子汤、归脾汤或补中益气汤为主．可加阿胶、半夏、天冬、麦冬、贝母、紫苑等益肺止咳之药．使得土气罡可化精，则咳嗽乃愈。精虚证者，多有纵欲过度．或久咳面致肺肾标本俱虚，故可见咳嗽，喘憨．甚至肢体浮肿，脉虚细或尺脉弱等症，治疗宜金水相生法．以六味丸或八味丸为主，加阿胶、二冬、五味子．胡桃肉等以补益肺肾，标本同疗，使得天水相交，则精可化气．则咳嗽自平。
    除此外，陈氏还从三焦论治虚证峻嗽．治疗上焦之虚咳，用仁斋温肺汤；中焦之虚咳．用六君子汤加姜细味；下焦之虚咳，用七味丸加五味子；三焦均虚之咳嗽，用三才汤以三焦同补。
5小  结
    陈修园在论洽咳嗽以肺脏为核心，指出内外之邪皆可伤及肺脏面致咳嗽，外感重病因．内伤重病位，以虚实为辨证要点．合参脉法．治疗突出。实证不可妄用虚证之方，恐留邪为患也：而虚证定不可废实证诸方，以咳嗽必有所以致之者．搠其得病之由而治之”，强调咳嗽总是不离“水邪”之说．善用姜细味，深得《内经》及仲师之意，值得我们进一步学习和研究。