为了赔偿,被保人求开腹治疗,你买的保险到底能保你吗?

T博士团队 | 无羽

就在上个周末,某媒体一条标题为“捡回一条命,求‘开腹理赔’”的新闻,再次把保险公司推到了风口浪尖上。

八月份,吴先生得了急性重症胰腺炎,住院十几天,花了近13万,找保险公司索赔,却被拒赔了,理由是不属于保险责任。

吴先生自己的解释是说,保险合同上要求的是开腹手术,但他并没有开腹,采用的是更进步的治疗方式,所以被拒赔了。

为了能拿到保险公司的赔偿,他便央求医生修改病历,甚至做出逼迫医生给他开腹这些荒唐的举动,很显然,但凡是个有良知的医生,肯定是不会帮他开腹的。

最后他无计可施,只好拿着花了200块钱打印的资料,到保险公司门口哭闹,并喊出让人声泪俱下的话:“你真理赔不了,我死也要死在你们华夏保险。”

很多媒体见此便义愤填膺,纷纷对保险公司口诛笔伐。

但此次吴先生被拒赔,真的是保险公司不合理吗?其实不然。

首先,根据华夏人寿给出的声明显示,吴先生做的手术方式,本身就不在他们的赔偿范围内,和开不开腹无关,而是他本身做的是胆囊切除术,并非切除胰腺。

华夏人寿保险公司声明

而华夏重疾险的条款本身就没有保胆囊切除术。

此外,吴先生得的疾病也并未达到他们重疾险的重疾标准。

吴先生确诊的是“急性重症胰腺炎”,但重疾险的合同上,写的是“急性坏死胰腺炎开腹手术”。

先不讨论开腹,就这个“急性坏死胰腺炎”,就和吴先生的病不是同一个概念,并不能完全等同。

“急性重症胰腺炎”包括了“急性坏死胰腺炎”,也就是说得了重症胰腺炎,不一定会出现“急性坏死胰腺炎”。

“急性坏死胰腺炎”,是指胰酶溶解了胰腺自己,而且导致坏死,需要手术处理。

图片来源:深读视频

这次吴先生只做了胆囊切除手术,无切除胰腺,可以看到他的疾病并未达到坏死的程度,估计他的胰腺炎,是因为胆囊结石影响了胰液的流出,导致胰液回流,消化胰腺,产生了炎症。

虽然吴先生为了治疗疾病花了数十万,但很遗憾,他此次实施的胆囊切除手术确实不在保险保障范围内,因此按照合同的规定,华夏此次拒赔其实是合理的,大家也不要被某些媒体带偏,认为保险公司就是“这也不赔,那也不赔”。

但话说回来,假如当初吴先生做的手术是切除胰腺,但并没有开腹,还能获得赔偿吗?这也是很多人争议的一点。

重疾险的保障时间很长,甚至终身,但是合同里规定的治疗手段,根本跟不上医疗技术的发展。

比如以前很多需要开胸或者开腹的手术,现在都被腔镜或者介入手术取代了,包括吴先生这次得的急性重症胰腺炎,医生也说,可能90%以上的人都不需要开腹手术,基本是无创,哪怕开刀,也尽量是微创。

很多人就会担心,以后做的手术不符合当初合同规定,是不是赔不了?当然不是。

《保险法》第十九条就规定了,不让被保人依法享有权力的条款,是无效的。放在这个案件中,就是不让我们自由选择治病的方式,也是无效的。

此外,《保险法》第三十条也规定了,对合同有争议的,法院或者仲裁机构,要作出有利于被保险人和受益人的解释。

就以上2条法律规定,吴先生当初要是做了胰腺切除,是有机会获得通融赔付的。

在中国,本身就是稳定压倒一切,对于纠纷的处理,往往会做出倾向于被保人的解释。

此外,如果王先生购买的重疾险,轻症中有包含“急性坏死性胰腺炎腹腔镜手术”,也是可以获得赔偿的。

另外,在《健康管理条例》中,其中第二十三条就专门针对这个疑问做了明确的解释,以后哪怕手术的治疗、疾病的诊断和合同有出入,但符合医学通行解释的,也能获得赔偿,保险公司不能以此为由拒赔。

不过我也能理解吴先生的心情,治病花了数十万,结果赔不了,谁碰上了心理都会不舒服,所以要开腹索赔,甚至以死相逼,往往很多时候,保险公司为了维护形象,会做出通融赔付。比如这次华夏人寿考虑到吴先生的经济状况,最终决定和谐理赔。

华夏人寿保险公司声明

从这件事我们可以看到,很多人对保险有种错误的认知:只要得了疾病,保险就能赔偿,不赔就是骗人的。

且不说重疾险对疾病、病情程度和手术有要求,哪怕是某些住院医疗险,也会把一些治疗花费排除在外,比如艾滋病、整容意外等等。

保险并不是什么都保的,而且每一种险种都有独自的功能,比如重疾险,保的是重大疾病,寿险,是用来转移死亡风险。

在我看来,这一切主要还是因为一些保险销售太过急功近利。

保险本身就晦涩难懂,非常需要专业、靠谱的人解释,但很多销售员为了完成业绩,并没有和客户说清楚保险哪些赔,哪些不赔,反而欲盖弥彰,这就导致客户在被拒赔后产生极大的落差,对保险极度反感,久而久之,保险名声也越来越臭。

但保险其实是有用的,在关键时刻,它能把一个家庭从地狱拉回人间。

想要改变这种现状,一个人的力量是微薄的,只希望同样是从事保险的你能一起努力,把这个行业带回正轨。

T博士:中山大学博士,连续多年达成全球寿险行业顶尖荣誉MDRT、COT、TOT标准,专注于为新中产之家量身定制保障方案。团队秉持中立、客观、诚信,追求专业精进。我们不代表任何一家保险公司,我们只忠诚于客户利益和职业操守。

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