曾庆明教授经典病案之半夏泻心汤合四逆散治疗血糖升高案

姓名:刘某，女，39岁，首诊:2015年5月13日

主诉：发现血糖升高半年。

【现病史】：患者自诉半年前体检时发现血糖升高，查空腹血糖9.7mmol/L，尿糖（+++），糖化血红蛋白7.8%，肝肾功能正常，无明显多饮多食多尿，无皮肤瘙痒，无视物模糊，无四肢麻木感，形体偏胖，口服二甲双胍（每次0.5g，每日三次 ）1周，胃胀不适，大便粘滞，日二三行，心烦喜思，遂自行停药。

刻诊：口苦粘，白带增多偏黄，阴痒，大便不爽，舌稍淡暗苔中稍黄腻浊，脉弦细；既往有“胃痛”病史，得冷食则胀痛。

西医诊断：2型糖尿病

中医诊断：消渴病

辨证分型：脾寒胃热夹湿热夹肝郁

治法：平调寒热，清化湿热，兼舒肝理气

【处方】：半夏泻心汤+四逆散加减

姜半夏20g黄连10g黄芩15 g干姜15g生晒参15g（另炖）柴胡15g赤芍15g枳壳10g生稻芽30g生麦芽30g藿香5g灸甘草5g：7剂（日一剂，水煎服，三餐饭后温服）；

【二诊】：2015年5月20日服药后诸症改善明显，口苦粘几去，大便畅，苔变薄，则去藿香，加炒白术10g煨葛根20g，15剂，服法同上；

【三诊】：2015年6月5日查空腹血糖7.2mmol/L，尿糖（+），无口苦，大便成形，日1次，续以四君子汤加减调理善后。

三月后复查糖化血红蛋白6.5%，空腹血糖波动在5.1-6.3mmol/L。

【跟师心得】

1、糖尿病，在《黄帝内经》中论述为“肥人”“脾瘅”“消渴”等；《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”该段经文提示“肥胖”是消渴病病人特征之一，“中满”是造成消渴病病机之一。肥胖则体内湿热蕴结，中满即指中焦湿热。临床表现患者虽无三多症，但以阴痒、带多、便粘便滞而首诊，此乃湿热也。故，清化湿热是治疗消渴病的一大治则。在临床实践中，吾师曾庆明教授总结出该法主要适用于以下人群：1）肥胖、高危人群、糖耐量异常（脾瘅）阶段；2）糖尿病早期“三多一少”不明显阶段；3）糖尿病早中期“三多一少”虽显，但体质尚强阶段。这类患者主要以中轻年居多，胰岛B细胞尚能代偿胰岛素抵抗，欲病未病，或已病但病程短，并发症少而轻。

2、糖尿病，顾名思义，得“多糖”，病人血糖高、尿糖高，口甜、尿甜。糖为人体机能活动的重要能量来源，性属“阳”，正常范围的糖为“少火生气”、“气食少火”；若血糖含量过多，意味着血中含有大量的热能，其性属热，乃“壮火”、“亢阳”，在发病的早期，多表现为阳证、热证；在中期、后期表现为全身阳气虚馁不足，但局部阳热有余之寒热错杂症；在疾病的终末期，血糖反不高，表现为寒证与虚证。对于糖尿病的前期、早期、中期，属湿热者，遵循“降糖不远寒、降糖不远苦”原则，即“寒胜热，苦胜甘”，药物则“大黄”“黄连”，方剂则“半夏泻心汤”。

3、糖高不离火，降糖不远寒。黄连，糖之克星，苦对甘也；黄连是治疗此类糖尿病的主药，吾师曾庆明教授曾以黄连为主药的系列经方运用于糖尿病各个阶段，但以早中期效果较理想。总结吾师曾庆明教授临床应用“黄连”体会：1）、血糖损害早期辨属湿热蕴结者，降糖效果较好；2）、在糖尿病晚期或体弱者，或虚实寒热夹杂以虚寒证为主时，稳糖效果较明显；3）、糖尿病中期湿热与脾虚夹杂阶段，如半夏泻心汤、乌梅丸、姜连芩参汤，对改善症状效果较好；4）、辨证用黄连：有人黄连用于始终，称有降糖作用，不妥，仍应有湿热蕴结之机。5）、黄连大寒，可取半夏泻心汤之伍，黄连+生姜/炮姜/干姜可佐制黄连之苦寒。

4、黄连用量：1）、《药典》规定的黄连临床剂量为2~5克，此剂量范围调理尚可，用于降糖清化湿热，往往杯水车薪；2）、证实体实：黄连降糖30克以上，反之量太小；3）、虚实夹杂证用黄连，不超过15克，偶然短期用到30克，一般10克左右，并加半量“姜”；4）、应用大剂量黄连，一般治疗周期为1~3个月，以生姜15~20克或干姜15~20克佐制黄连之苦寒；姜量约为黄连的1/3—2/5；5）、血糖控制达标后，黄连减量，并改汤剂为丸、散剂，黄连每日用量3-5克，或黄连素片5-6片/次，或三黄降糖片3次/日。

5、“倘仅用苦寒，甘寒以折之，则中焦之结不开”，补脾则火降，吾师曾庆明教授遵循李东垣“不能食而渴者，钱氏白术散倍加葛根治之”。重升发脾胃阳气，常用党参、白术、葛根等健脾益气之品。

（本病案由工作室刘春招医生整理）