裴正学教授治疗耳鸣的经验

第 1707 期

作者 / 1王鑫2白丽君3王静1甘肃中医药大学附属医院2甘肃中医药大学3甘肃省人民医院

编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 张芊芊

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耳鸣是患者耳内或颅内有声音的主观感觉,但外界并无声源存在,是耳科的常见病、难治病之一,既可单独出现,又可出现于多种疾病的过程中。随着生活节奏的加快,该病的发病率日益增高,严重影响人们的日常生活及工作。耳鸣的发病机制尚不清楚,西医治疗以对因、对症治疗为主,但临床疗效欠佳。中医治疗耳鸣有其独特的优势和特色,历代医家对该病的治疗进行了积极探索和实践,积累了大量经验。裴正学教授是我国著名中西医结合专家,国家级名老中医,首批甘肃省名中医,中华中医药学会终身理事,中国中医科学院博士生导师,甘肃省中西医结合学会名誉会长,甘肃中医药大学博士生导师。裴教授从事中西医结合医、教、研工作50余年,学识渊博,经验丰富,提出“西医诊断,中医辨证,中药为主,西药为辅”的中西医结合“十六字”方针,在总结前人经验的基础上结合自己多年临床体会,将耳鸣辨证分为肾精亏虚、肝火上扰、风寒闭窍、脾胃虚弱4型论治,取得了较好的临床疗效。笔者有幸随师侍诊,受益匪浅。现将裴教授治疗耳鸣经验介绍如下,供同道参考。

1 肾精亏虚证

肾藏精,主骨生髓,通络于脑,开窍于耳。肾气充沛,髓海得养,则听力敏锐。素体不足或病后精气失充、恣情纵欲等,均可导致肾精伤耗,髓海空虚,发生本病。《灵枢·决气》曰:“精脱者耳聋……液脱者……耳数鸣。”《景岳全书》曰:“耳为肾窍,乃宗脉之所聚,若精气调和,肾气充足,则耳目聪明,若劳伤血气精脱肾惫,必至聋聩。故人于中年之后,每多耳鸣,如风雨如蝉鸣,如潮声者,皆是阴衰肾亏而然。”中老年患者肾精亏虚,耳窍失养,常见耳内常闻蝉鸣之声,耳鸣日久,如遍布微微哨声,夜间尤甚,兼见头晕目暗,腰膝酸软,寐差,虚烦失眠,多梦,神疲乏力,尿频,舌质红,苔少,脉细弱或沉细无力。叶天士言:“本虚失聪者治在肾。”裴教授临证治疗该证常以补肾填精为主,方用六味地黄汤加味,药物组成:生地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、龟板、石决明、磁石、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、神曲、朱砂等。肾精亏虚,选用六味地黄汤填补肾精;水不涵木、肝阳上亢,故以石决明、磁石、珍珠母、生龙骨、生牡蛎重镇降逆,龟板滋阴潜阳;肾水不足,心火上炎,则用朱砂清心安神。

例1:患者,男,60 岁,2017年10月17日初诊。主诉:头晕、耳鸣半年余。症见:头昏,耳鸣如蝉,腰膝酸软,头晕眼花,精神欠佳,疲乏,夜尿频多,舌红,无苔,脉弦细有力。既往高血压病史8年余。西医诊断:①高血压;②动脉粥样硬化。中医诊断:耳鸣,辨证为肾精亏虚、耳窍失养。治宜补肾益精。方用六味地黄汤加味,处方:生地黄30 g,山萸肉24 g,山药30g、茯苓12 g,泽泻9 g,牡丹皮9 g,龟板30 g,石决明30 g(先煎),磁石30 g(先煎),珍珠母30 g(先煎),神曲15 g,杜仲15 g,朱砂1 g(冲服)。每日1剂,水煎服。服药7 剂,耳鸣减轻,头昏疲乏好转,但多梦,故上方加远志 15 g。继服7剂,耳鸣头昏明显好转,余症亦轻,给予耳聋左慈丸口服3个月,病愈。

按:本例患者年过半百,肾精渐亏,水不涵木,肝阳上亢,心肾不交,故见头昏、耳鸣、腰膝酸软、舌红、无苔、脉弦细有力等症。治以补肾填精、滋水涵木、平肝潜阳、交通心肾之法,方用六味地黄汤加味。方中生地黄、山萸肉、山药、龟板滋肾填精;石决明、磁石、珍珠母平肝潜阳;朱砂清心安神,与补肾药同用以交通心肾;茯苓、泽泻健脾利水,使补肾药补而不滞;牡丹皮清虚热;杜仲补肾强腰;神曲消导。全方辨证准确,药证相符,服之即效,耳鸣头晕渐次减轻。二诊再加远志安神定志,继以耳聋左慈丸巩固而愈。

2 肝火上扰证

肝为将军之官,性刚劲,主升发疏泄。若肝失条达,郁而化火,上扰清窍,易致耳鸣。《素问·脉解篇》曰:“耳鸣者,阳气万物盛上而跃,故耳鸣也。”朱丹溪言:“气有余便是火。”肝火上炎,导致耳鸣如闻潮声,或如风雷声,每于郁怒之后加重,兼有耳胀耳痛感;肝火上犯,元神被扰,可兼见头痛、眩晕、夜寐不安、烦躁不宁。治宜清肝泻热,开郁通窍。(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)裴教授治疗该证常用牡丹皮、栀子、黄芩、薄荷、菊花、白芍、磁石、石决明、连翘、远志、甘草。方中牡丹皮、栀子、黄芩清肝泻火,薄荷、菊花疏肝凉肝、清利头目,白芍养肝阴,磁石、石决明平抑肝阳,连翘、远志清心安神。

例2:患者,男,52岁,2017年9月26日初诊。主诉:神经性耳鸣3年余。症见:耳鸣呈持续性风雷声,伴头痛,失眠,口苦,纳差,便秘,舌暗红,苔薄黄腻,脉弦细。西医诊断:神经性耳鸣。中医诊断:耳鸣,辨证为肝火循经上扰耳窍。治宜清肝泻火为主。方用丹栀逍遥汤加减,处方:牡丹皮15 g,栀子15 g,黄芩15 g,薄荷9 g,菊花12 g,磁石30 g(先煎),石决明30 g(先煎),连翘15 g,远志15 g,大黄3 g(后下),生甘草6 g。7剂。每日1剂,水煎服。同时配合针刺治疗,取穴翳风、听会、太冲,均采用泻法。2017年10月4日二诊:耳鸣好转,睡眠改善,头痛消失,余症同前,上方加川楝子12 g,再服7剂,病情进一步好转。此后以初诊方加减调治1个月余,诸症痊愈。

按:本例患者耳鸣呈持续性风雷声,伴头痛,失眠,口苦,便秘,舌暗红,苔薄黄腻,脉弦细,辨证其为肝火上扰。患者病已3年,痛苦不堪,故以针刺配合口服汤药速泻炎上之火。针刺选穴手少阳三焦经穴、手足少阳之会翳风,足少阳胆经穴听会、足厥阴肝经穴太冲,采用泻法意在清泻肝火。丹栀逍遥汤加减方中牡丹皮、栀子、黄芩、薄荷、菊花直折肝火;火盛则阳亢,故以磁石、石决明平肝潜阳;肝为心之母,母病及子,心火内炽,则失眠、口苦、便秘等症皆现,故以连翘、远志、大黄清心泻火,安神定志;生甘草调和药性且能泻火。服药后病情减轻,二诊加川楝子以增清泻肝火之力,以此调治月余而愈。

3 风寒郁闭证

4 脾胃虚弱证

《素问·通评虚实论篇》曰:“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。”《灵枢·口问》曰:“胃中空则宗脉虚,虚则下溜,脉有所竭者,故耳鸣。”脾胃虚弱,升清无力,清阳之气不得升,浊阴之气不得降,耳窍不得荣养,导致耳鸣。临床表现为耳鸣如退潮声,时轻时重,劳而更甚,或在蹲下站起时较甚,耳内有突然空虚或发凉的感觉,伴倦怠乏力,脘痞满闷,纳少,食后腹胀,大便时溏,面色萎黄,舌质淡,苔薄白或厚腻,脉细弱。裴教授临证治疗该证以健脾化湿升清为原则,方用四君子汤加味治疗,药物组成:党参、炒白术、茯苓、藿香、佩兰、石菖蒲、木瓜、谷芽、苍耳子、甘草。四君子汤健脾益气;藿香、佩兰、石菖蒲、木瓜芳香醒脾,化湿和胃;谷芽运脾开胃;苍耳子通窍利气。

例4:患者,男,43岁,2017年3月19日初诊。主诉:间断耳鸣5年余。患者近5年间断耳鸣,耳内时有分泌物流出,曾于多家医院就诊,均诊断为慢性中耳炎,给予对症治疗,未见显效,遂前来就诊。症见:耳鸣如潮,时轻时重,时有时无,劳累后加重,耳内时有分泌物流出,胃胀反酸,食少纳差,口苦便溏,疲乏,舌淡胖,苔白腻,脉细滑、略弦。西医诊断:慢性中耳炎。中医诊断:耳鸣,辨证为脾虚湿困、清阳不升、耳窍失养。治以健脾升清、化湿通窍。(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)方用四君子汤加减,处方:党参12 g,炒白术15 g,茯苓15 g,藿香12 g(后下),佩兰12 g,石菖蒲12 g,木香6 g,枳实15 g,黄连3 g,吴茱萸3 g,谷芽15 g,苍耳子9 g,炙甘草6 g。每日1剂,水煎服。服药5剂,耳鸣症状较前好转,胃胀、反酸、口苦明显缓解,舌苔转薄已不腻。湿邪渐化,脾气有升发之机,故上方加升麻6 g、柴胡6 g、葛根15 g。继服7剂,耳鸣、便溏、纳差、疲乏较前改善,耳内分泌物基本消失。此后以初诊方加减治疗3个月余,诸症消失。随访1年,未复发。

5 讨 论

裴教授辨证耳鸣以虚实为纲。实证主要以肝火上扰、风寒郁闭为主,一般发病急,鸣声不断,多伴有头痛,面赤,口苦咽干,烦躁易怒,脉弦;虚证以脾胃虚弱、肾精亏虚为主,发病慢,鸣声时作时止,多见头昏失眠,腰膝酸软,劳累后则加剧,脉象虚细。但临床所见并非都是单一证型,往往虚实寒热夹杂,病情错综复杂,如:脾胃虚弱,湿浊内生,久郁化热,引动肝火,导致肝火上扰,出现耳鸣头痛、心烦失眠、胃胀反酸、口苦恶心等症;或脾虚日久,肾气渐损,脾肾双亏,出现耳鸣头晕、腰酸乏力、纳差便溏;风寒郁闭,化热入里,邪入少阳,导致肝火内炽,亦可出现耳鸣头痛、鼻塞流涕、口苦咽干、急躁易怒等症;(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)此外,肾精亏虚、脾胃虚弱耳鸣患者在治疗过程中往往因外感而加重或反复。因此,裴教授临床治疗耳鸣常从多角度、多层次、多方面考虑,采用西医诊断、中医辨证的方法,用药以中药为主、西药为辅,如:急性化脓性中耳炎所致耳鸣,给予足量抗生素抗感染治疗,同时配合中药汤剂口服;神经性耳鸣则以中医辨证论治为主,给予中药汤剂口服,必要时配合针刺治疗,以提高疗效。裴教授采用中医辨证论治时常以上述4型为基础,若证见兼夹者,则辨清主次先后,或合法而治,或先后而治,因人而异,取得了较好的临床疗效。

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