2021京师论坛 | 直击甲状腺癌骨转移诊治热点
引 言
2021年1月17日，京师论坛再次成功举办。受到疫情防控的影响，此次会议为线上会议。为了方便专家讨论，北京地区的数名专家参加了线下会议。本次京师论坛主要有两个学术内容,第一部分是关于甲状腺癌骨转移的诊治。
甲状腺癌骨转移治疗和预后分析
首先由北京大学人民医院的钟朝辉教授，做了题为《甲状腺癌骨转移治疗和预后分析》的学术报告。主要内容包括：
1、甲状腺骨转移的流行病学特点和预后；
2、隐匿性甲状腺癌的诊断和危害。
在报告中，钟教授提到，甲状腺癌是最易发生骨转移的肿瘤之一，文献报道甲状腺癌骨转移发生率约2%-13%，常见表现为病理性骨折和脊髓压迫引起相应的症状。通过对北京大学人民医院收治的此类患者进行分析，患者平均年龄58.6岁，其中男性患者占41.6%，女性患者占58.4%。以骨转移作为首发症状的占患者总数的20%。转移时长（即发现甲状腺癌到出现骨转移的时间）平均102月。
图1 病理分型
对骨转移患者的病理类型进行分析，滤泡癌占56.8%，乳头状癌占27.3%，还有部分是未分化癌和癌肉瘤。统计患者的预后，合并骨转移的患者5年生存率约61.4%，十年生存率约为36.2%。出现骨转移后，患者的中位生存期约42月，10年生存率约12%。病变多累及中轴骨，约占91%。
图2 甲状腺癌骨转移的生存情况
关于隐匿性甲状腺癌，钟教授的报告提到，这是甲状腺癌的一种特殊类型，还存在一些争议，一般是指在淋巴结、肺支气管、骨等处经由病理证实的甲状腺癌转移，而甲状腺中未证实有原发病灶。可能的病因与异位甲状腺癌、病理检测手段的局限性、或是癌细胞的退行性改变相关。
钟教授最后总结中提到，甲状腺癌患者出现骨转移后，病变进展明显加快，将影响患者的生存；对高危人群应进行骨扫描或PET/CT等检查，进行主动监测；骨转移患者影响预后的因素包括手术的根治程度、肿瘤病理类型、转移灶数目以及是否可进行131I治疗。
探讨甲状腺癌骨转移的诊断
关于甲状腺癌骨转移的诊断，参会专家进行了热烈的讨论。
关于骨转移的诊断进行了点评，他提到对于所有的转移性骨肿瘤，都应该有原发病灶的诊断信息。但是对于体积较大的大体标本，可能存在包埋不全的情况，可能会漏掉相关的信息。临床工作中，希望通过多点取材来避免类似的情况。这也需要临床大夫配合，尽可能多的提供患者的相关病史以及既往的病例资料。对于首发为骨转移瘤的病人，病理上可以通过形态和免疫组化帮助推测原发部位。当然转移瘤的形态也可能多种多样，对于病理大夫的诊断具有挑战性。
病理诊断时，对于大体标本要充分观察和取材。例如有时术中冰冻取材困难，无法找到病灶，就需要规范取材、充分取材、更仔细的取材来尽可能的发现微小病灶。可以请经验丰富的高年资大夫帮助寻找病灶。有些病例可能既往做过手术，受当时的客观条件影响，可能对于疾病的认识不全或者取材不全等，需要我们对病理诊断有新的认识。连续切片可能会对微小病灶的寻找有帮助。
对于临床见到甲状腺滤泡癌的患者，部分患者胸骨柄处有肿瘤，如何诊断到底是转移灶还是局部侵犯呢？随着各种检查敏感度的提高，骨转移、肺转移可能成为了患者就诊的首发症状，如何才能更好的定位原发病灶？
这样的病例，如果明确胸骨后有病变，且与骨病变相邻，可能考虑为肿瘤的侵犯。如果胸骨后没有明确的病变，而且胸骨炳的病变在骨组织内部，可能会考虑为滤泡癌的转移灶。
对于甲状腺癌骨转移的患者，骨组织诊断后溯源很关键，对于甲状腺需要更详细的影像学检查。外照射放疗对于骨转移的治疗很重要，尤其是控制疼痛症状。骨科手术对于预防截瘫也很重要。