【临床医案：猪苓汤临床应用经验】

【临床医案：猪苓汤临床应用经验】
猪苓汤首见于《伤寒论》阳明病篇，第223条曰：“阳明病，……若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”224条又曰：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便也”。“少阴病319条又提到“少阴病，下利六、七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。”
临证首抓主症，主症是辨证的关键，反映了疾病的基本变化，是最可靠的临床依据。而猪苓汤之主症即是《伤寒论》中所记载的小便不利、渴欲饮水、心烦不眠等症，也可以尿血、腰酸痛、浮肿作为猪苓汤证的主要诊断指标。掌握这些可以说抓住了本证辨证的精髓。
《伤寒论》猪苓汤证从其形成机制和以方测证看：无疑小便不利、渴欲饮水、心烦不眠为本证之主，而脉浮、发热、或咳、或呕、或利，则是猪苓汤之兼症。舌质多以红为主，反映了猪苓汤证阴虚内热的病机。舌苔有二种主要表现：一者少苔无苔，提示阴津亏损的病理变化；二者白苔，则为水湿内停的反映。舌红绛表示阴虚有热，而苔白水滑，甚至舌上津垂欲滴；有时伴有舌体胖大，则是水气病变的特有现象。所以这种舌象能准确反映猪苓汤证病变特征。脉以沉、弦为多，沉主病在里，弦则为水饮之脉。此外还见阴虚内热的细数脉。
临症使用猪苓汤治疗的主证有失眠、血尿、小便不利、消渴等，西医诊断包括泌尿系感染、肾炎、肾结石等疾患。
【案1】席汉氏综合征伴失眠
高某，女，62岁。初 诊：2016年4月4日
主诉反复尿急尿频两年，伴心悸、气短，失眠，嗳气，面部烘热，小腿酸痛，面色苍白，满月脸，眉毛脱落，发白稀少，脉沉细短，双尺欲无，舌淡暗有齿痕，苔薄白润。
既往史：因产后大出血行子宫全切除术，诊断为席汉氏综合征30年，长期每日服强的松10mg，甲状腺素片100ug。外院CT检查发现右肾积水，考虑慢性肾盂肾炎。
猪苓15g，茯苓15g，滑石60g，阿胶10g，
泽兰15g，泽泻15g，知母10g，黄柏10g，
巴戟天10g，当归10g，山萸肉15g，仙茅3g，
仙灵脾8g，7剂，每日一剂。
二诊：2016-4-11药后平稳，体力好转，睡眠改善，长期自汗，脉沉细弦，舌暗，苔薄白润。
上方加潼白蒺藜各15g，五倍子15g，7剂，每日一剂。
三诊：2016-5-9自汗显著减轻，体力好转，尿急尿频明显减轻，两腿无力，下肢酸痛，右侧较重，面红面热，睡眠有改善，脉沉细滑，舌紫暗齿痕，苔薄白腻，BP140/80mmHg
猪苓15g，茯苓15g，滑石60g，阿胶10g，
泽兰15g，泽泻15g，知母12g，黄柏12g，
巴戟天10g，当归15g，山萸肉15g，生黄芪15g，
仙灵脾15g，仙茅3g，潼蒺藜15g，白蒺藜15g，
三棱12g，莪术12g，7剂，每日一剂。
药后尿急尿频基本消失，下肢无力、睡眠均有明显好转，可以做少量家务劳动。随访两年未复发泌尿系感染。