收藏丨关节内骨折最佳处理方案汇总！错过就再也没有了！

来源：《国际骨科学杂志》

　　1、关节内骨折后关节软骨愈合的影响因素

　　关节软骨是关节解剖结构最重要的部分，其主要功能是使关节的载荷均匀分布，吸收震荡，并为关节活动提供“无摩擦”的界面。关节软骨的营养汲取主要通过关节液的弥散作用，这需要关节有适当的活动和生理负荷。此外，解剖上关节软骨没有血管和神经支配，既易于遭受损伤，又难以修复。关节内骨折后复位质量与关节软骨愈合息息相关。

　　Llinas等制作兔股骨内髁骨折模型，分别在软骨面上造成0.5 mm和1 mm的台阶，骨折片以拉力螺钉加压固定，并于术后12周对损伤软骨的愈合情况进行评估，结果发现关节面台阶1 mm组关节面台阶高度大于关节，软骨厚度，损伤的软骨由纤维软骨修复而关节面台阶0.5 mm关节面台阶高度小于关节软骨厚度，损伤的软骨由透明软骨修复；因此认为，如果关节内骨折复位后关节面台阶高度小于局部软骨厚度，骨折片又得到坚强固定，关节内骨折处将以透明软骨修复，愈合后关节面较为平滑。该研究结果揭示了关节内骨折后关节面骨折片解剖复位的重要性。Mitchell等利用股骨内侧髁损伤兔模型进行试验，一组骨折既不复位，骨折端也不作加压固定，结果内髁关节面骨折处为纤维软骨修复；另一组骨折不仅作了复位，而且骨折端作了加压固定，结果内髁关节面骨折处以透明软骨样修复。该研究结果表明，关节内骨折复位后骨折片间加压固定十分重要。

　　不过，临床实践所见与动物实验结果并不相同。临床上我们发现很多关节内骨折即使得到解剖复位，也作了坚强固定，但临床疗效仍然不尽如人意。例如，在髋臼骨折或Pilon骨折患者中，虽然有90％患者可获得解剖复位，但仅有60％——80％患者取得良好的临床疗效。原因何在？Borrelli等研究认为，高能量冲击所产生载荷无论是否引起关节内骨折，均可能诱发关节软骨细胞凋亡，原始创伤本身即可能造成不可逆性关节软骨坏死。Hembree等对术中丢弃的关节软骨的细胞活力进行研究，发现位于软骨碎块边缘的软骨细胞的活力比处在碎块中央的软骨细胞的活力差。可见，关节内骨折处关节软骨的命运可能在损伤之时就已确定，即便骨折后作了妥善处理也回天无力，并非骨科医生所能控制。

　　为了揭示关节制动对关节内骨折后关节功能恢复的影响，Salter等利用成年兔进行实验研究，在兔股骨髁关节软骨上钻孔建立膝关节全层软骨损伤模型，分为石膏固定和持续被动运动(CPM)两个组，术后3个月取样进行组织学评价。研究结果发现，CPM组关节软骨由透明软骨修复，软骨面平滑、规则，而石膏固定组却呈现纤维软骨修复，关节面不平整、不规则。这个堪称经典的研究提示，关节损伤后早期活动有利于损伤区域的透明软骨修复。

　　有鉴于此，关节内骨折的正确处理方法应当包括关节面解剖复位，关节骨折块之间加压和绝对稳定的固定，术后进行早期关节活动。

　　2、关节力线对关节功能恢复的影响

　　关节内骨折通常累及干骺端，干骺端骨折处理和关节面骨折处理同等重要。关节内骨折复位后，受损关节的负荷应当均匀分布，而不是集中于某一局部。如果干骺端骨折没有很好复位，造成对线不良，就会改变关节负荷的传导，加速日后关节退行性改变。

　　Lansinger等报道对120例胫骨平台骨折患者进行20年以上随访，观察导致远期疗效不佳的危险因素。研究结果发现，术后膝关节存在10°以上内翻或外翻不稳定者、胫骨平台关节面中央大块塌陷者、骨折愈合遗留膝关节术后内翻畸形者，多发生创伤性膝骨关节炎。作者因此推断，关节内骨折后恢复肢体力线对于关节功能的恢复有重要意义，尤其是对下肢关节内骨折，应当尽可能恢复肢体的长度、力线和旋转对位。

　　为实现这一目标，实施治疗之前必须充分了解具体关节内骨折的特点，选择合适的手术时机，手术中务必做到关节面解剖复位和坚强固定，干骺端骨折功能复位和稳定固定，手术后早期进行关节活动锻炼。包含各个位置的X线摄片通常能够展示骨折的形态和移位情况，是关节内骨折的主要诊断手段。不过，由于关节内骨折的碎块常常互相重叠，阅片时不容易准确辨认，应当对患肢进行适当牵引，通过韧带整复作用使骨折得以初步复位。然后在牵引下摄片，多能反映骨折的真实形态和移位情况，有助于骨科医生对骨折的理解。CT扫描也是关节内骨折一个十分有用的检查方法。

　　尽管关节内骨折通常看起来很复杂，但某些骨折仍然有固定的模式和规律可循。例如，胫骨平台粉碎骨折时胫骨平台后内侧往往是整块的，相对比较完整；手术时可以先对这部分骨折进行复位和固定。以便依此为基础整复其他骨折块。关节骨折还经常伴有严重的软组织损伤，一般很少需要进行急诊手术，在等待软组织肿胀消退的过程中,术者和患者均有足够时间进行充分的术前准备。

　　3、关节内骨折手术技巧

　　关节面骨折块的解剖复位是关节内骨折治疗的首要任务，多需要切开手术进行直接复位；或者切开关节暴露整个关节面，在直视下整复并固定骨折块；或者不打开关节，通过骨折块之间的间隙推断复位的准确程度。借助C形臂X线机或关节镜进行监视或观察关节面骨折块复位情况。

　　遇到部分关节骨折病例。可在正常无骨折部分对骨折部分进行重建。例如，治疗SchatzkerⅡ型胫骨外侧平台劈裂塌陷骨折(图1a)时。若胫骨平台内侧柱是完整的，可以通过髌旁外侧切口、胫骨劈裂处骨窗对塌陷的关节面骨块进行撬拨，以没有骨折的部分作参照物对塌陷骨折块进行复位(图1b)。使用Weber复位钳和克氏针临时固定(图1c)，借助c形臂X线机或切开关节囊经外侧半月板下间隙确认关节面骨折复位情况，用拉力螺钉实施骨片间加压．辅以胫骨近端解剖钢板维持绝对稳定的固定(图1d)，关节面复位后遗留的骨缺损可通过植骨来处。

图1 切开复位内固定治疗SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折a．术前CT扫描显示胫骨外侧平台劈裂塌陷骨折 b．术中X线透视片显示塌陷关节面骨块复位 c．术中透视片显示Weber复位钳和克氏针临时同定d．术后X线片显示支撑钢板固定

　　图2 术中显示肱骨远端粉碎骨折，先复位固定外侧柱，为内侧柱复位固定提供参照

　　对于完全性关节骨折，例如肱骨远端C3型骨折，可以先将粉碎的关节端骨折块拼合、复位、固定，形成较为完整的关节骨折块．然后与干骺端骨折端连接；也可以先复位和重建肱骨远端的一个柱，作为基础和参照，再复位另一柱(图2)。关节端骨折块复位后常用克氏针临时固定，重建平整的关节面，用拉力螺钉行骨折块之间的加压。用支撑钢板支撑骨折块和对抗剪力。

　　对关节内骨折所伴有的干骺端骨折。解剖复位是不必要的；所需要的是采用间接复位技术，尽可能恢复肢体长度，恢复和维持正确的轴线排列和旋转对位，根据干骺端骨折粉碎程度选择适当的、能提供相对稳定固定的技术，例如利用锁定钢板进行桥接固定，以及外固定架、髓内钉固定等。但关节面骨折复位后必须给予绝对稳定的固定。

　　术后处理：术后尽早活动关节，以不影响伤口愈合为度，必要时以石膏将肢体短期固定于功能位，以利于伤口获得早期愈合。活动锻炼时，可以先使用CPM机进行被动活动，再逐渐主动活动；如果关节负重面粉碎，负重时间应延迟到术后12周