共识、指南与标准：营养风险筛查

  • 中国抗癌协会，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会，中国医师协会营养医师专业委员会，中国营养学会临床营养分会，《肿瘤代谢与营养电子杂志》

  • 通讯作者：石汉平（shihp@vip.163.com）

　　1　背景

　　31%～87%的恶性肿瘤患者存在营养不足，约15%的患者确诊时发现近6个月内体重丢失超过10%，尤以消化系统或头颈部肿瘤最常见【1,2】。营养不足和营养风险常导致术后病死率和并发症发生率、放化疗不良反应发生率和抑郁症发生率升高；住院时间延长且短期内再入院增多，严重地影响着患者的生活质量，甚至缩短了生存期【2】。

　　依据ESPEN指南【3】和CSPEN指南（2008版）【4】的定义，所谓“营养风险（nutritional risk）”系指现有的或潜在的与营养有关的因素导致患者不利临床结局的风险，而不是指“发生营养不良的风险”。营养风险的概念有两方面内涵：①有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大；②有营养风险的患者更可能从营养治疗中受益【4，5】。

　　对“营养风险筛查”的定义，ESPEN和ASPEN有所不同，ESPEN的定义为“判断个体是否有发生‘不利临床结局（outcome）’的风险（即营养风险）的工具”【3】；而ASPEN的定义为“判断个体是否已有营养不良，或有‘营养不良风险’，以决定是否需要进行详细的营养评估”【6】。美国（医疗机构评审）联合委员会规定急症监护中心在收治患者后24小时内进行营养筛查【7】。国外研究【8,9】和我们的研究【10】均表明，对已有营养不足或有营养风险的患者进行临床营养治疗可改善其临床结局，如减少并发症，缩短住院时间等。

　　ASPEN指南（2011）指出，对患者的营养筛查、营养评估与营养干预，是营养诊疗的三个关键步骤【5】。

　　2　证据

　　2002年ESPEN大会上，推出了用于成年住院患者的NRS2002。这是基于128个临床随机对照试验（RCT）的荟萃分析（共纳入8944例研究对象）研究形成的一种筛查工具。NRS2002对风险的定义，综合考虑了机体本身的营养状态，并结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成的营养功能障碍。NRS2002还将年龄作为营养风险的影响因素之一纳入考虑（即对≥70岁的患者在评分时加1分）。对于总评分≥3分的住院患者，建议制定营养治疗计划。对评分暂时低于3分者，可定期重复营养风险筛查【11】。该工具也可用于恶性肿瘤患者【3,4】。

　　NRS2002需要用体重指数（BMI）。2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值范围为18.5kg/m²≤BMI＜23.9kg/m²【12】。若符合以下3项中至少1项者，可诊断为营养不足：①BMI＜18.5kg/m²，同时伴有一般状况差；②入院前1周摄食量减少75%；③入院前1个月内体重丢失5%或3个月内体重丢失15%者【11】。

　　2002年以后发表的多中心临床研究表明，NRS2002的优势是在具有一定的灵敏度和特异度的同时，其操作简单。KyleUG等以SGA为标准，在995例患者同时应用NRI、MUST和NRS2002方法进行营养风险状况调查，结果显示NRS2002比NRI有更高的敏感度（62%）和特异度（93%），以及阳性（85%）和阴性（79%）预测效能【13】。

　　CSPEN根据以下原则：①以住院患者为对象；②具有循证基础；③相对简单易用，推荐NRS2002作为住院患者营养风险筛查的工具【4】。

　　3　推荐意见

　　3.1　对恶性肿瘤患者应进行营养风险筛查，这是营养诊治疗程的第一步。（A）营养风险筛查阴性不能排除营养不良。（C）

　　3.2　NRS2002评分≥3分者，为具有营养风险，应根据患者的临床情况，制订基于个体化的营养计划。（A）

　　3.3　对NRS2002评分＜3分者，在其住院期间每周筛查1次。（A）

参考文献

  1. Wigmore SJ, Plester CE, Richardson RA, et al. Changes in nutritional status associated with unresectable pancreatic cancer. Br J Cancer. 1997;75(1):106-109.

  2. Couch M, Lai V, Cannon T, et al. Cancer cachexia syndrome in head and neck cancer patients: part I. Diagnosis, impact on quality of life and survival, and treatment. Head Neck. 2007;29(4):401-411.

  3. Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. ESPEN Guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003;22(4):415-421.

  4. 蒋朱明. 临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册(2008版). 北京:人民卫生出版社. 2009;5.

  5. Liang X, Jiang ZM, Nolan MT, et al. Comparative survey on nutritional risk and nutritional support between Beijing and Baltimore teaching hospitals. Nutrition. 2008;24(10):969-976.

  6. Mueller C, Compher C, Ellen DM, et al. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines Nutrition Screening, Assessment, and Intervention in Adults. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(1):16-24.

  7. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals. Chicago, IL: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. 2007.

  8. ASPEN. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;25:1SA-137SA.

  9. ESPEN. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics. Clin Nutr. 2006;25:180-186.

  10. Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, et al. Impact of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk: a multicenter, prospective cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals. Nutrition. 2010;26(6):1088-1093.

  11. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003;22(3):321-336.

  12. 中国肥胖问题工作组. 中国成人体重指数分类的推荐意见. 中华预防医学杂志. 2001;35(4):349-350.

  13. Kyle UG, Kossovsky MP, Karsegard VL, et al. Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission: A population study. Clin Nutr. 2006;25(3):409-417.

原文参见：肿瘤代谢与营养. 2016;3(2):100-101.

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