王绵之妇科医案

妇科医案

月经病

庞某,女,28岁,1994年11月1日。

经期腰酸痛,少腹坠胀,乳房胀痛,急躁易怒,月经15岁初潮,末次月经10月8日。此冲任不足,肝失疏泄。治宜养血疏肝,和营调经而兼顾肾。

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注:腰痛、少腹胀、急躁易怒为痛经之症,血少肝郁是其本。全方以逍遥散养血疏肝(当归、白芍、柴胡、炒白术、茯苓),加制香附加强疏肝作用;赤芍、丹皮清热凉血,调经止痛;杜仲、怀牛膝补肾,止腰痛;茺蔚子清肝化瘀;清半夏降阳明气血有助于降肝火,盖怒则血郁于上,气血降则怒气消。方中清半夏的配伍特点源自温经汤,也是本方的配伍特点。

马某,女,39岁,1995年2月9日。

痛经,查有子宫内膜异位,建议手术切除子宫。患者先行中医调治,脉细,舌暗红,苔白滑,末次月经1月14日。

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注:痛经责之内膜异位。方中以党参、炒白术、茯苓、当归、炒白芍益气养血,桃仁、红花、益母草、丹皮、川芎活血化瘀,结合制香附、元胡疏肝理气止痛,枳实导气下行。其中当归、炒白芍、川芎养血活血,为治疗女子腹痛的名方当归芍药散的主药。

古某,女,17岁,1995年2月17日。

月经不调,或痛经,或淋沥不尽。

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二诊(2月28日),经行淋沥不尽。

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三诊(3月21日),症状改善,月经量减。继续前法出入。

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四诊(5月26日),月经淋沥已止,继续调理。

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五诊(8月18日),经未至,有时疼痛,口疮,便干。

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注:患者因痛经、崩漏就诊。痛经有气滞血瘀,不通而痛和气血不足、肾元不足、冲任亏虚等不荣而痛的不同。痛经既有实证,也有虚证,临床辨证要正确,否则有虚虚实实之弊。该患者痛经与崩漏并见,提示是虚证疼痛。治疗以补气血,补肾元,收敛止血为主。此外,调经有周期性,经前、经中和经后调治不同,平时结合疏肝、活血之品调理。

李某,女,24岁,1995年9月26日。

末次月经9月2日,痛经,面多痤疮,舌嫩苔白滑,不厚,脉弦缓,右尺沉。

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注:痛经,面多痤疮,痤疮于经前更加明显,责之阴血不足,肝郁气滞,瘀血内阻,治疗以滋补阴血,疏肝理气,活血化瘀为主。方中白芍、当归养阴血以柔肝体,柴胡、制香附、元胡疏肝理气止痛,茺蔚子清肝热,丹皮、赤芍凉血化瘀,桃仁、红花、鸡血藤活血化瘀,清半夏降阳明气血,怀牛膝、仙灵脾补益肝肾,怀牛膝又能引瘀血下行。待经调血畅,痛经和痤疮自然消失。

严某,女,22岁,1995年10月6日。

脉弦滑,寸小,舌苔厚腻欠津,尖红,鼻塞,痛经,面色萎黄。当养血调经。

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注:脉弦为痛经的反应,脉滑为痰湿之征,寸(左寸)主心,寸小为心血不足之象;舌苔厚腻乃痰湿内阻,舌尖红为心火上炎;面色萎黄乃血亏不能养颜。故本案病机为阴血不足,心火上炎,痰湿内阻,肺气失宣。治疗宜养血调经,结合通鼻窍、润肠通便之品。方中生地、赤白芍、当归养血活血,柴胡、川楝子、制香附疏肝理气,桔梗、炒枳壳宣畅气机,理气宽胸,炒枣仁养心安神,焦山栀清热,桔梗和辛夷宣肺通窍,火麻仁润肠通便。诸药配伍,养血调经为先,兼顾他症。

李某,女,42岁,1995年11月7日。

月经淋沥,从9月至今,脉细,尺弱,舌淡苔白而干。

[插图]注:月经淋沥原因多端,但患者舌淡、脉细尺弱提示气虚血少,肾气不足,故治疗宜益气养血,补肾固摄,止血调经。方中以生黄芪、党参、炒白术、当归、炒白芍补益气血,杜仲炭、生熟地、菟丝子补肾,杜仲炭、艾叶炭、地榆炭收敛止血,陈皮、砂仁理气和中,制香附疏肝理气。诸药合用,补气为主,补气以摄血,同时,补中有涩,收敛以止血。

采某,女,47岁,1996年2月15日。

舌淡而暗,苔薄而润,月经淋沥不绝。

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注:月经淋沥乃血不循经的表现。此患者病程较长,月经淋沥不绝,日久气血俱损,气虚不能摄血,血少阴亏易生火而血动不安。处方用党参、炒白术、炙黄芪、当归、炒白芍气血双补,补充亏虚之气血,方中用炙黄芪而不用生黄芪,盖炙黄芪守而不走,而生黄芪宜帅血活血;阿胶补血止血,仙鹤草凉血止血,杜仲炭、艾叶炭性温而收敛止血,这四味药虽然收敛,但敛而不凉,配合陈皮、制香附理气,防止因止血而留下新瘀;方中配伍的点睛之处就是用大剂量熟地黄,味厚质重,直入下焦肾元,填精益髓补血,阴能制动,阴血足,而火降血静,月经趋于正常;生姜调和诸药。

金某,女,23岁,1996年6月14日。

月经淋沥不尽已4年,末次月经6月2日至8日,舌红少苔而干,脉细弦。此肝肾久亏。

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注:月经淋沥,初期伤及气血,日久必损肝肾。患者舌红少苔而干,脉细弦均佐证肝肾阴血损伤,故治疗予补血同时,兼顾补益肝肾之阴。方中炒白芍、当归、生地、北沙参、阿胶滋阴养血,阿胶同时兼能止血;熟地、枸杞子、天麦冬、五味子、女贞子、旱莲草补益肝肾,旱莲草又有止血之功;炙黄芪补气;制香附理气疏肝;生龙牡重镇安神。本案辨证要点是舌红少苔而干,治疗特点是以补益肝肾为主。

王某,女,41岁,1995年5月26日。

月经淋沥,查有子宫腺肌病,今又经行10余日而右少腹痛连腰,面色萎黄,脉细弦,舌胖色不鲜,苔白。

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注:子宫腺肌病以月经淋沥、行经疼痛为特点,结合患者面色萎黄及舌脉,辨证当属脾虚血少肝郁,治疗以炙黄芪、党参、炒白术、茯苓健脾益气,当归、炒白芍养血柔肝,柴胡、川楝子、元胡疏肝理气止痛,桑寄生补益肝肾,煅瓦楞子制酸止胃痛,陈皮理气化痰。由方中煅瓦楞子的使用可以推测出患者还应有胃痛不适。

薛某,女,28岁,1995年2月10日。

去年4月始痛经,其后三月一潮,末次月经距今又已3月余,脉细,舌嫩,苔前无。当养血调经。

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二诊(2月17日),月经不潮。

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注:患者痛经、月经后延,责之血虚,冲任不足,血海不能按时充盈,兼有瘀血;脉细、舌苔前无为阴血不足,舌嫩提示气虚。故治疗宜补益气血、冲任,活血化瘀。方中生黄芪、白芍、当归、生地补益气血;因冲任隶属肝肾,故用怀牛膝、生艾叶、仙灵脾补益肝肾,并兼温通;丹皮凉血,防止仙灵脾补肾引动相火;制香附疏肝理气;桃仁、红花、川芎活血化瘀;陈皮理气化痰。二诊在首诊基础上出入。

马某,女,19岁,1994年11月9日。

正值月经经期,量多。

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注:未婚女性月经量多,治疗宜益气养血,补肾固摄。方中党参、炒白术、茯苓、当归、生地、炒白芍补益气血,炒杜仲、川断补肾,炒杜仲尚能收敛止血,制香附、元胡疏肝理气止痛,炒枣仁养心安神,陈皮理气化痰。全方以补气养血为主,兼顾补肾固摄止血。

张某,女,30岁,1995年12月1日。

月经前期,脘痛腰酸,胁胀,舌胖,苔白,舌尖无苔,脉细弦。

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注:月经不调者以调经为要。患者有脘痛,舌胖,苔白,舌尖无苔,说明脾胃亏虚,运化失司;胁胀,脉细弦乃肝气不舒;腰酸为肾亏。故予党参、炒白术、茯苓健脾益气,当归、炒白芍养血,气血是月经之本,气血恢复正常是月经正常的前提;清半夏、炒枳壳理气化痰,降逆和胃;柴胡、制香附、川楝子疏肝理气止痛,煅瓦楞子制酸止痛;桑寄生补肾强腰;生姜调和诸药。

陈某,女,24岁,1996年1月12日。

月经病已10年,量多有块,经前烦躁,平素腰酸,舌质紫暗,水滑苔,脉弦细。

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注:月经不调已经10年,病程很长,且平素月经量多,必然气血损伤;月经有血块系瘀血;经前烦躁为气郁化火;平素腰酸为肾虚。所以,本案病机为气血两亏,气滞血瘀而肾虚。其舌脉亦验证了病机。方中生黄芪、炒白术、茯苓补气;当归、白芍养血;柴胡、川楝子、制香附疏肝理气,其中川楝子还清肝热;赤芍凉血化瘀,桃仁、红花破血逐瘀;桑寄生、仙灵脾补肾强腰;舌苔滑,说明有痰湿内停,故方中用清半夏、陈皮燥湿化痰理气。本方药证相合。

黎某,女,36岁,1994年11月4日。

人流后月经不调,腰背酸痛。

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注:人流手术必损伤气血、肝肾,或有气滞,或有瘀血留于体内。该患者基本符合上述病机,故治疗以炒白术、茯苓、炒白芍、当归、生地补益气血,以怀牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾,结合柴胡、川楝子、制香附疏肝理气,陈皮理气化痰,枣仁养心安神。处方用药平和,目的是恢复气血和肝肾功能,使月经恢复正常。

刘某,女,32岁,1994年11月22日。

月经不调,量多,舌胖色暗,苔薄滑,脉细弦。

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注:患者月经量多,月经不调,治以补益气血、肝肾兼疏肝理气。方中重在补气益血,如生黄芪、炒白术、茯苓补气,生熟地、当归、白芍滋阴养血;同时补肾而固摄,如熟地、杜仲、川断、仙灵脾,熟地味厚性静,有制阳止血之功;因舌暗苔滑及脉弦,佐赤芍、红花活血,当归养血又活血,制香附疏肝理气,陈皮理气化痰。

周某,女,28岁,1994年11月4日。

末次月经10月14日,曾经人流一次,手颤,每至冬天手脚发凉,查有乳腺瘤。治以和血疏肝,益气健脾。

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注:手脚发凉、手颤,盖气血不荣四肢。气血不足可能因先天禀赋不足,或者后天失调,比如人流术可损伤气血。该患者有人流史,其气血不足可能与之有关。乳腺瘤乃肝郁气滞血瘀所致。故方中以党参、炒白术、茯苓、当归、白芍益气养血,柴胡、川楝子、炒枳壳、制香附疏肝理气,赤芍、路路通活血化瘀,桑寄生补益肝肾,生姜调和诸药。

李某,女,36岁,1995年5月26日。

月经不调,淋沥难已,经治血止,今已3个月未至,舌嫩,苔少,质润,脉细。先拟健脾利水。

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注:月经不调,或应至不至,或至则淋沥不尽。脉细为血少,舌嫩为气虚,苔少为阴血不足,润表明有水停,故治疗以健脾利水为主。方用《金匮》防己黄芪汤健脾利水,加茯苓加强健脾作用,当归、生地、白芍养血,赤芍活血化瘀,怀牛膝、仙灵脾、桑寄生补肾强腰膝,陈皮理气化痰,枣仁养心安神。

李某,女,33岁,1995年5月26日。

素有月经行而不畅,色暗量少,常前期,腰痛。治当和血调经以强腰。

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注:此患者为月经不调。患者行经不畅、色暗量少系瘀血内阻无疑。月经常提前,致行经次频,日久必损气血,所以予益气养血,活血调经。

李某,女,29岁,1995年6月2日。

两次人流,以致月经趋前,经行量少,腰酸少力,末次月经5月15日,脉细弦,舌苔薄白。

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注:两次人流术损伤肾元,导致月经提前,经行量少,腰酸少力,故治疗以补肾为要,兼以健脾,以后天养先天。方中生熟地、枸杞子、怀牛膝、制狗脊、杜仲补肾强腰膝,党参、炒白术、茯苓、白芍、当归健脾益气养血,丹参养血活血,制香附疏肝理气。若气血充,脾肾健,肝气调达,自然月经正常。

艾某,女,27日,1995年6月2日。

月经未行,少腹时痛,脉弦细,苔薄白。注:月经未行,少腹时痛,提示患者患有痛经。疼痛临床有不通则痛和不荣则痛两种。《素问·举痛论》云:“寒邪入经则稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”《素问·至真要大论》中将疼痛归属于心,而心主火,示意疼痛多与火有关。综上所述,痛证与寒热虚实均有关,临床当辨证论治。先生认为,女子痛经以虚寒为多。患者腹痛时作时止,结合舌脉,辨证以虚为多,又部位在少腹,为肝经所过,所以,本案病机为脾肾气血不足,肝郁气滞血瘀。方中生黄芪、白芍、生地、当归补益气血,怀牛膝补益肝肾,制香附、川楝子疏肝理气,赤芍、红花、桃仁、丹参、生茜草活血化瘀,茺蔚子化瘀调经,炒枳壳理气消胀。

王某,女,27岁,1995年6月2日。

经行第5日,至今未尽,小腹右侧痛,舌苔薄白,脉弦细。

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二诊(8月11日),经迟。

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注:首诊系月经淋沥不净伴痛经,以白芍、当归养血,赤芍活血化瘀,柴胡、制香附、川楝子、元胡疏肝理气止痛,炒白术、茯苓、炙黄芪健脾益气,诸药养血疏肝健脾取逍遥散组方之意,更合炒杜仲、怀牛膝补肾,化橘红理气化痰。二诊针对月经后延、应至不至而设,在首诊基础上加用生茜草。生茜草味苦、性寒,归心、肝经,功能凉血止血,活血通经,善治血瘀经闭,经行腹痛。综合两诊,该患者因气血不足,肝郁血瘀致月经后延,至而不净,痛经,治疗宜调气血及肝脾肾。

赵某,女,39岁,1996年3月26日。

子宫肌瘤,卵巢囊肿,现心悸,寐差,月经逾常量,不易净,脉细弦不匀。

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注:子宫肌瘤可影响月经,肌瘤大或者多者可导致月经量多,淋沥不尽。如果月经过多,可以考虑手术治疗。卵巢囊肿应定期复查。先生治疗本案以针对症状为主,予健脾益气加强脾气的固摄作用;出血多则血虚,故宜补血;血少不能养心,则心烦失眠,故方中加用养心安神之品;仙灵脾、桑寄生补肾有补肾暖宫之意。

刘某,女,37岁,1995年6月9日。

月经后期且量多,经诊刮后量更多,近行15日方止,面多褐斑,脉细弦,舌暗苔腻。此气阴虚而瘀之故。

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注:月经不调,见月经后期、量多,治以益气养阴血,活血化瘀为主。诊刮既是西医对于月经量多的诊断,又是一种治疗手段。临床上多数患者的月经量多与子宫内膜过于肥厚有关,将肥厚的内膜刮落后,月经应该停止,该患者诊刮后月经仍出血不止,结合面多褐斑,乃阳明脉衰之故。阳明应多气多血,今气血不足,不荣头面则面多褐斑;气阴血俱亏,不能摄血而出血不止;舌暗说明有瘀血,苔腻为有痰湿。药用生黄芪、党参、麦冬、五味子、当归、枣仁、生地益气滋阴养血,丹参养血活血宁心,桑寄生、杜仲补肾,制香附疏肝理气,陈皮理气化痰,天麻清肝息风。

张某,女,29岁,1995年6月9日。

月经不调,大便不爽,脉弦而细数,舌苔薄腻。此肝脾两病。

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二诊(7月11日),继调月经。

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注:月经不调,大便不爽,责之肝脾同病,予党参、炒白术、茯苓健脾益气,陈皮、广木香理气化痰和胃,柴胡、川楝子疏肝,赤白芍、当归养血活血,桑寄生、怀牛膝补肾,焦神曲消食。

高某,女,42岁,1995年6月9日。

素月经行辄10余日,近又20余日未已,用西药不效,舌苔薄少津,脉弦而重按少力。

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注:月经不调,淋沥不尽,此脾虚不能摄血之故。故用炙黄芪、党参、炒白术健脾益气,加强摄血之力;生地、当归、阿胶养血,补益既伤之血,阿胶又能止血;杜仲炭、地榆炭收敛止血,黄芩清热止血;制香附疏肝理气;桑寄生补肾强腰。诸药合用,有调经止血之功。

郑某,女,27岁,1994年11月25日。

颜面痤疮,月经不调,白带多,大便不正。

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二诊(1995年1月20日),月经至而少。

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注:女子颜面痤疮常与月经不调、带下或肠胃蕴热有关,该患者患有痤疮的同时既有月经不调、白带量多又有大便不正,故治疗应把握气血和肝脾胃三脏的关系,治宜益气养血、疏肝和胃、健脾祛湿。先生以党参、生地、当归、白芍、炒白术、茯苓补益气血,桃仁、赤芍活血化瘀,枳实下气导滞,生苡仁、椿根皮清热利湿,制香附疏肝理气,陈皮理气化痰。二诊时月经至,量少,仍在首方基础上出入,调肝脾胃,调理月经。

李某,女,24岁,1994年12月9日。

今年2月19日人流术后月事不调,末次月经量少,腿痛。共人流3次。

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注:多次人工流产,必伤气血冲任,必伤肾气,而血少不能充盈血海则月经不调而量少,不荣四肢而腿痛。故治疗宜补益气血,调理冲任,补益肾气。方中炙黄芪、炒白术、当归、茯苓、炒白芍、党参补益气血,生熟地、杜仲、菟丝子补益肝肾与冲任并强筋壮骨,广木香理气,枣仁、远志宁心安神,生姜调和诸药。

李某,女,21岁,北京市人,未婚,1995年10月10日。

月经不调,3个月未至,面色少华,腰酸,舌红无苔而干,脉细弦。此气血不足,冲任失充。治宜补益气血,调理冲任。

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二诊(10月17日),10月14日月经行,色黑,腹痛甚。

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三诊(10月24日),精神好,无不适,继续补益肝肾气血。

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四诊(10月31日),精神好,腰酸减。

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五诊(11月7日),月经将行,调经为要。

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注:月经病是中青年女性的常见病。该患者月经三月未至,西医诊断为月经稀发,中医称月经后期。停经女性如是已婚者要先排除怀孕,还要排除颅内病变,如停经泌乳者要首先考虑除外垂体瘤。该患者排除了以上的可能。本案中医辨证属气血不足,冲任失养,所以,通过补益气血、调理冲任治疗,4剂药后月经即至,又调理一个月,月经也按期而至,且量色正常。

王某,女,26岁,1995年1月13日。

脉弦细,舌淡红而嫩,苔薄白,尖有瘀点,经前趋,经前烦躁,腰酸,小腹酸楚,畏凉,带下量多。

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注:脉细乃气血不足,脉体不充,脉弦谓寒证、痛证、瘀血;舌有瘀点为瘀血,舌淡红而嫩乃气虚。丹溪云:“气有余便为火。”那么“气不足则为寒”,故气虚不能固摄则带下量多,清稀无味;患者畏凉故从寒证;腰酸、小腹酸楚乃肾虚有寒。故治疗用生黄芪、党参、炒白术、茯苓健脾益气,当归、白芍养血,赤芍活血化瘀,桑寄生、杜仲、仙灵脾补肾,偏补肾阳,制香附疏肝理气,陈皮理气化痰,生姜调和诸药。

李某,女,36岁,1994年12月30日。

月经不调,后期,且量少,少腹不舒,脉弦细涩,舌胖嫩。

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注:月经后期、量少,责之血海不充,责之肝失疏泄,责之气虚不能行血,故以逍遥散养血疏肝,健脾益气,加赤芍、桃仁、红花、丹皮活血化瘀;茺蔚子活血利水调经;怀牛膝补益肝肾,引瘀血下行;患者舌胖嫩乃气虚痰湿之象,以清半夏和胃燥湿化痰。方简有效。

秦某,女,40岁,1995年1月17日。

子宫内膜异位症,高血压病,月经常提前,末次月经1月6日,少腹有硬块,心悸,头晕,舌红,少苔,脉弦细。

[插图]注:心悸、头晕、月经提前、舌红、少苔、脉弦细皆归为阴虚血少。血不养心则心悸,血不荣脑则头晕,血虚则月经提前。少腹有硬块为气滞有瘀血。治疗应标本兼顾,滋养阴血兼理气活血。方中生脉散滋阴,当归、白芍、丹参、生地滋养阴血,炒枳壳理气,制香附疏肝,元胡疏肝止痛,桃仁、红花活血化瘀,怀牛膝引瘀血下行。

杨某,女,13岁,1995年1月24日。

因服减肥药月经应潮而未潮。

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二诊(2月7日),月经仍未至。

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三诊(2月21日),月经不调,肥胖,面色黑,嘱查头颅CT或核磁、内分泌激素。

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注:因减肥致月经不调者临床较为常见。也有部分肥胖者,本身月经稀发而体毛多,很可能患有多囊卵巢综合征;而垂体病变也可引起月经不调,所以垂体疾病也要排除;所以,先生要求检查头颅CT或核磁或内分泌激素以做鉴别。这个医案充分体现了先生辨证不忘辨病、病证结合的诊治思路。从中医辨证论治而言,调经仍以补气,调肝脾肾为主,该患者也遵此调理,药后一周月经至。

陈某,女,32岁,1994年12月6日。

子宫肌瘤,月经量多,面浮气短,神疲,善悲哭,月经将行,脉细舌胖。

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二诊(12月30日),善悲哭已,13日月经至,5日净,量大有块。

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三诊(1995年2月21日),2月11日月经至,5日净,量较前少,块小,善悲哭已除,仍有身乏感觉。

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四诊(3月17日),舌淡苔薄滑,月经已行,面色萎黄,但较前润泽。

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五诊(5月5日),子宫肌瘤,月经量多,药后已止,现40多天一行。

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注:子宫肌瘤导致月经量多,必然损伤气血,造成气血俱亏。气血两亏不能上荣于面而面色萎黄或面部浮肿,气血不足而气短神疲,气血不养心神而心神失养,善悲哭。故治疗应当补益气血为主,兼顾补肾,盖月经与冲任有关,而冲任与肾密切相关。方中补益气血以八珍汤出入,而补肾先生喜用仙灵脾、桑寄生、熟地、炒杜仲、旱莲草、女贞子,其他宁心安神、疏肝理气之品等随症加减。

丰某,女,40岁,1994年10月18日。

经期趋于正常,素有少腹疼痛亦已经减轻,刻下月经将至,睡眠不佳,便稀,脾虚已有好转。继予疏肝健脾。

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注:这是复诊患者,素月经不正常,经调治后月经已经趋于正常。现月经又将至,虽有睡眠不佳、便稀症状,治疗仍以调经为主,方以逍遥散出入。逍遥散减茯苓,加炙黄芪、党参加强补气作用;加川楝子清热疏肝,制香附疏肝理气,加强柴胡疏肝作用;加红花活血化瘀而调经,炒杜仲补肾,陈皮理气化痰。此案也体现先生善用逍遥散调经。

李某,女,31岁,1995年6月15日。

经前易怒,常头晕,经期腹痛,腰酸,时带下,届经期,目下黑青,脉细弦而数,舌苔有瘀点,苔白腻。宜行气活血。

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注:患者患有经前期综合征、痛经,治疗予疏肝健脾益气,养血活血化痰。先生仍以逍遥散出入,用柴胡、制香附疏肝理气,白芍、当归养血,炒白术、茯苓健脾益气,桃仁、红花、赤芍活血化瘀,清半夏、化橘红、茯苓理气化痰,茺蔚子清肝热而活血调经,生姜调和诸药。

唐某,女,20岁,1995年4月14日。

月经数月未至,本血亏,误用桃仁、红花行经,并予注射黄体酮后出现量多,舌色淡,有齿痕,脉细濡。

二诊(6月9日),上药后1个月月经行,本月又将至。

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注:月经数月未至,舌淡有齿痕,脉细濡,乃血亏气少之象。本当补益气血,然用桃仁、红花破血逐瘀,使血行不止而徒伤气血;用黄体酮造人工周期,也是杀鸡取卵之意,不能解决根本问题。故本案治疗以补益气血为主,兼补肾,鼓动气血,有助月经来潮。方中地骨皮清热之性,防止补肾之品引动相火。

丰某,女,40岁,河北省石家庄人,已婚,1992年9月30日。

阴道出血迁延不止半月余,量多,色淡,右下腹疼痛,面萎黄,舌苔薄,脉细。既往有月经淋沥不尽病史。此为脾气虚不能摄血之崩漏。治宜健脾益气摄血。

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二诊(10月7日),药后血止。

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三诊(10月18日),症状好转,右下腹痛减轻,月经将行,失眠,大便稀。

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四诊(10月28日),月经未至,面色转佳。下方调理善后。

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注:妇女在非月经期间出现阴道大量出血或持续下血、淋沥不断者,称为崩漏。先生认为,本病的发病有虚实的不同。虚证多因气血亏虚,肝肾不足,冲任不固;实证多由瘀血内阻,经血不循常道而出,或血热迫血妄行所致。该患者阴道出血迁延不止半月余,属中医的崩漏,辨证乃脾气虚不能摄血。通过补气血,健脾胃,升提中气,滋补肾阴,7剂药出血即止,又调理半月症状好转。《内经》云:“治病必求其本。”本固而标自除矣,若以止血为主,见血止血,而不固其气,则气虚不能摄血,其血何由而止!

王某,女,24岁,1995年2月9日。

月经延后,今又2月半未至,脉细弦,舌胖苔白。此宫寒冲任亏虚。

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注:本案中月经后延责之冲任虚寒,治疗以温经散寒,补益冲任。方以当归、乌药温经养血散寒为主,仙灵脾、怀牛膝补益肝肾,赤白芍、桃仁、红花、益母草养血活血化瘀,柴胡、川楝子、制香附疏肝理气,炒枳壳理气宽中,远志宁心安神。

王某,女,34岁,1995年2月16日。

月经5月未行,经治不效,脉细,舌淡,苔白。当养血调经。

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注:月经应至不至可能是源不足,也可能是道不畅。从患者舌脉看,本病属于血不足,故以养血调经为要。先生以生黄芪补气兼行气,配炒白术加强补气力量,取补气生血,补气帅血、行血之意。先生一贯主张血虚首当补血,只有当血虚并兼气虚时才配补气药物。该患者舌淡脉细,系气血俱亏,故气血并补。方中用桃仁、红花、川芎、生地、当归、炒白芍之桃红四物汤养血活血,合芪术补益气血,以充其源;仙灵脾、怀牛膝补肾;炙远志化痰宁心;制香附疏肝理气;清半夏燥湿化痰。全方配伍简练而严谨。

杨某,女,36岁,1995年2月16日。

月经按期至,末次月经2月2日,淋沥不易净,血块多,腹痛不甚,腰痛,脉细,尺尤细,舌嫩,苔白。

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注:患者月经淋沥因脾气不足,不能摄血,更多的责之气滞血瘀,血行不畅;月经血块多为瘀血之象;日久淋沥不净,必损气血,造成气亏血少,而且从舌嫩、苔白、脉细也可以看出,患者有气血不足。所以,该患者既有气血不足,又有瘀血,而尺脉尤细表明还有肾虚。方中用逍遥散原方补血健脾益气,加制香附、川楝子加强疏肝作用,加党参增强补气力量,加赤芍、桃仁、红花活血化瘀,有祛瘀生新的作用,加仙灵脾、桑寄生补肾强腰,加陈皮理气化痰。全方重点不离气血、脾肾,亦兼疏肝理气,活血化瘀。

邹某,女,25岁,1995年2月17日。

月经紊乱,1月21日和1月31日两次来潮,腰、腿、小腹痛,舌胖,苔白滑,脉弦。注:此案为月经不调,月经频至,上案为月经淋沥不净,两者均可造成气血不足的后果,治疗用药亦很相似,可以相互借鉴。

姚某,女,27岁,1995年4月7日。

经期长,头晕,心慌,面不华,腰酸畏凉,脉细弦,舌淡红,苔薄腻。心脾两虚。

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注:经期长致气虚血少,气血不养头目而头晕、面色不华,不养心而心慌,故治疗予养心健脾,补益气血。经期长还与冲任虚损有关,而冲任隶属肝肾,故有腰酸畏寒,因此治疗还宜补肾。方中炙黄芪、党参、炒白术、当归、白芍健脾养心,补益气血;大剂熟地补肾填精,味厚性静,有抑制血动之功,合山萸肉、麦冬有补阴制阳之意;杜仲、仙灵脾补益肝肾;陈皮理气和胃;枣仁、炙远志宁心安神。

蔺某,女,30岁,1995年3月21日。

月事不调,常愆期,脉弦,右关濡,左尺、关细,舌嫩苔薄。此冲任虚寒。

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注:月经不调者原因多端。本案中脉弦为肝郁,关脉濡细,关主心与脾胃,濡细系气虚血少,左尺细系肾虚;舌象提示冲任虚寒,气血不足。方以生熟地、枸杞子、赤白芍、当归、炒白术、茯苓、怀牛膝、炒杜仲补益冲任、气血,丹皮清热,防止补肾而挑动相火,柴胡、川楝子、制香附疏肝理气,炒枣仁养心安神。

杜某,女,31岁,1995年4月14日。

舌淡苔白滑,脉细濡,面色萎黄,月经量多、期长,带下,自汗。

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注:月经不调,面色萎黄,月经量多且期长乃脾虚血少所致。血少不能上荣而面色萎黄,不充舌体则舌淡,不充血脉而脉细;脾气不足,清气下陷而带下,气虚不能固摄而自汗、月经量多。治疗以健脾益气养血为主。药用生黄芪、党参、炒白术、茯苓健脾益气;当归养血;广木香、陈皮、砂仁理气醒脾和胃;焦神曲消食导滞,加强脾胃纳运,助其生化气血;炙远志、炒枣仁化痰安神,养心安神;仙灵脾、桑寄生补肾。

刘某,女,20岁,1995年4月21日。

月经不调,有块,带下,腰酸,时胀气而上逆。

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注:患者表现为月经不调、带下,症状虽然类似上个医案,但本案有时胀气而上逆,肝胃不和之象明显,故以疏肝和胃为先。

何某,女,22岁,1995年5月9日。

初潮量多,继减,4年前每2月一次,后停经,脉细弦,尺沉弱,舌胖苔白。

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注:患者经闭责之先天不足,后天失养,治疗先治后天脾胃,以助气血生长。方用党参、炒白术、茯苓、当归、白芍补益气血;广木香、清半夏、炒枳实理气醒脾,化痰和胃;郁李仁润肠通便,肉苁蓉补肾润肠通便;赤芍、桃仁、红花活血化瘀。闭经患者治疗时当先排除垂体病变、多囊卵巢综合征等病。

杨某,女,32岁,1995年5月9日。

月经2月未至,大便不通,口黏有味,腹胀,舌苔白腻,脉细濡。

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二诊(5月16日),口黏、腹胀改善,大便仍不畅。

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注:月经后延,兼有脾胃纳运失司,大便不通,治疗应先治中焦脾胃。首方用炒白术、炒枳实组成的枳术汤,健脾导滞;结合为中焦脾胃而设的清半夏、广木香、广藿香、焦神曲、茯苓,其中清半夏化痰和胃,降逆消痞,广木香理气醒脾,广藿香芳香化湿醒脾,焦神曲消食导滞;当归养血和血,配郁李仁、火麻仁润肠通便;桃仁活血化瘀;黄芩清热;并加生姜调和诸药。二诊时佐桑寄生、怀牛膝补肾调经。

张某,女,29岁,1995年5月2日。

月经不调,带下多,胃纳不振,苔中腻,根剥如小指大,脉细弦缓。此肝脾两虚。

[插图]注:月经不调多数与肝肾、气血亏虚有关。带下多,如色黄臭秽、外阴瘙痒系湿热下注,如清稀伴腹胀腰酸多系寒湿,前者为实证,后者乃脾虚,当然脾虚也可兼湿热。该患者兼有胃纳不振,苔中腻,提示中焦湿阻气滞,脾胃运化失司;舌根部剥苔,舌根主肾,提示肾气肾阴损伤。故治疗予健脾和胃养血,疏肝理气化痰,兼补肾。方中党参、炒白术健脾益气,白术还能燥湿,两药健脾助运;清半夏、陈皮理气化痰,降逆消痞,两药化痰除湿;合砂仁、焦神曲理气消导,煅瓦楞子制酸,当归、炒白芍养血,制香附疏肝理气,桑寄生、艾叶炭补肾暖宫,艾叶炭止血又止带。因此,从处方看,本案的治疗不仅针对肝脾两虚,还兼顾肾和胃。

李某,女,20岁,1995年5月2日。

月经每月来潮2次,量多,经行期间腹胀痛。

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注:月经每月再行,且量多,日久必损气血,造成气血不足;经期又兼腹胀痛,此为气滞血瘀之象;故治疗宜益气养血,理气活血,肝脾肾兼治。方中生黄芪、炒白术、茯苓、白芍、当归补益气血,制香附、元胡疏肝理气止痛,桃仁、红花、赤芍活血化瘀,怀牛膝、仙灵脾补肾,椿根皮清热燥湿止带(从方药推测患者还有湿热带下)。

郭某,女,42岁,1995年7月28日。

舌暗红胖有齿痕,苔紧腻,脉细弦滑而寸小,月经前期,色量不正,胸脘胀痛,时为悸惕。此气虚有痰,血少有瘀。

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注:舌暗红为瘀,舌胖有齿痕乃气虚有痰湿,苔紧腻为痰湿较甚;脉细为阴血不足,脉体不充,弦为气滞肝郁,滑系痰湿,寸小示心肺气虚。在先生的病案里,舌的形态、色泽、润燥和舌苔的颜色、厚薄、润燥,脉的寸关尺、举寻按均有很好的体现。该患者系痰瘀而兼气血不足,治疗以化痰活血,兼补益气血而调经。方用清半夏、化橘红、茯苓和炒枳壳理气化痰;制香附疏肝理气;炒白术、茯苓、赤白芍、川芎、当归、桃仁、红花益气养血,活血化瘀;怀牛膝、磁石补肾,且有引阳气、引瘀血下行的作用,切合经前用药的宗旨。

姚某,女,34岁,1995年7月28日。

经欲行,近日两肋胀痛,心慌,头晕。

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注:患者有经前头晕、心慌、胁胀,治以调经为先,以益气养血、疏肝活血,佐以平肝治疗。方中用生黄芪、炒白术、当归、白芍益气血,为月经来潮提供物质基础,同时也能消除头晕、心慌的症状;制香附疏肝,香附能行十二经气血,川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀,疏肝活血是月经畅行的保障,可使胁胀痛缓解;菟丝子、怀牛膝、磁石补肾,月经由冲任二脉所主,而冲任隶属肝肾,所以,调经常补肾,此外,怀牛膝引血下行,磁石重镇,引阳气下潜,菟丝子温阳鼓动气血,三药有助阴血下充血海,以助月经正常来潮;地龙通络止痛,炒枳实下气是为辅助之品。

金某,女,25岁,1995年7月14日。

血虚肝郁,脾受其侮。故经行腹痛,带下,时而溏泄。

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注:短短数语将患者的病机、病症进行了分析。本案病机为血虚肝郁脾虚,症见经行腹痛、带下、时而溏泄。方中炒白术、茯苓健脾益气;赤芍、白芍酸敛养血活血,未用当归养血,盖当归有滑肠的副作用;元胡、制香附疏肝理气止痛,清半夏、化橘红化痰理气和胃,白蔻、炒枳壳理气;吴茱萸暖肝和胃降浊,生姜温胃和中,调和诸药。

陈某,女,34岁,1995年7月21日。

血少而滞,面有褐斑,少寐而烦,月经不畅,末次月经7月5日。

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注:少寐心烦,月经量少不畅,颜面褐斑,均为血虚血瘀之表现,治疗当养血活血,调经消斑。方中炒白芍、当归、枣仁、川芎、桃仁、红花、丹参、生地养血活血调经,酸枣仁汤(枣仁、川芎、知母、茯苓)和夜交藤宁心安神,磁石重镇安神,制香附疏肝理气。

王某,女,34岁,1995年7月21日。

产后即月事延后,经人工周期治疗后亦量少,停药则复发,易感冒,体丰腴,脉沉细而弦,舌胖苔白滑。此冲任带脉俱虚。

[插图]

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注:产后冲任带三脉俱虚而月经后延,西医行人工周期疗法,但停药则复发,易感,体丰腴,治在调经。方中生黄芪、防己、炒白术、茯苓健脾益气祛湿,俾脾肺气足,卫气敷布于表而表固,湿除而形健;怀牛膝、仙灵脾、巴戟天补肾;当归、赤白芍、桃仁、红花养血活血化瘀;制香附疏肝理气,气血畅而经行利。

周某,女,33岁,1995年7月25日。

舌苔白厚腻欠津,脉细弦濡,形瘦,腰酸,带下,月经不调。

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二诊(9月8日),继续调治。

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注:舌苔白厚腻乃脾虚湿盛,脉细濡主湿,脉弦为肝郁,带下为脾虚湿滞,腰酸为肾虚之象,故本案辨证为脾肾两虚,湿滞肝郁。方中以炒白术、茯苓、党参健脾,清半夏、化橘红、茯苓化痰祛湿而理气,柴胡、川楝子、制香附疏肝理气,桑寄生补肾,赤白芍、当归养血和血。诸药合用,健脾益肾,化痰活血,疏肝理气而调月经,治带下。

李某,女,38岁,1995年7月28日。

月经不调,或逾期不至或行辄如注且不畅,近又经行8日未尽且不畅,舌红少苔,脉细。

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二诊(9月1日),月经渐尽,上方出入以善后。

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注:月经不调,或不至或行辄不尽,首诊以心肝肾并调。方中生熟地、枸杞子、菟丝子、炒杜仲补益亏虚之肝肾精血;炒白芍、当归、阿胶养阴血,止血活血,补中有行,止无留瘀之弊,行不加重淋沥;党参、麦冬、五味子、玄参补益心之气阴。心肝肾三脏亏虚得补,阴血得充,瘀血得行,诸症渐能平息。二诊系第二个月调治,处方在首诊基础上出入。

原某,女,22岁,1995年8月25日。

月经按月至,但色黑不畅,脉弦,舌苔白。此冲任虚寒,肝失条达。

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二诊(9月1日),近有轻微感冒咳嗽。

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注:患者月经虽按期至,但色黑不畅,先生诊为冲任虚寒,肝失条达,治以温补冲任,疏肝活血。方中菟丝子、川断、怀牛膝温补冲任,柴胡、制香附、元胡疏肝理气止痛,当归、白芍、生地养血,赤芍、桃仁、红花、丹皮活血化瘀。二诊以调气血为主。

李某,女,29岁,1995年9月1日。

月经时愆期,末次月经8月20日,口舌生疮,大便不调,舌苔白腻,脉弦尺弱。

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二诊(9月8日),口疮缓解,继续调经为要。

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注:患者月经不调、经期口疮,治疗以调经为要,以逍遥散方出入。方中炒白术、茯苓、当归、白芍、柴胡系逍遥散原方,健脾养血疏肝;大便不调,舌苔白腻乃脾虚生湿表现,故加党参加强健脾益气作用,加川楝子加强疏肝作用;广木香、清半夏、炒枳壳、焦神曲理气和胃,化痰消痞,但重在和胃,因为脾胃升降相因、纳运相济,两者须并调,方能恢复中焦升降枢纽之作用;连翘清胃热,针对食滞不化而生内热所设,加上地骨皮、赤芍凉血消肿,三药为治疗口疮的药物。二诊在首诊基础上减清热凉血药,加炒枳实、火麻仁理气润肠通腑之品,使热有出路。

汪某,女,36岁,1995年9月5日。

血虚而瘀。月经不调,腹痛,量少色暗,近复晕眩,脉弦细,舌暗红,苔薄。

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注:病案直接点出月经不调的病机为血虚而瘀,表现为量少色暗。治疗以养血活血为主,方用赤白芍、当归、桃仁、红花养血活血化瘀,柴胡、川楝子、制香附疏肝理气止痛,炒白术、茯苓健脾益气,清半夏、陈皮、茯苓(二陈汤)理气化痰,有痰化风息止晕眩的作用,天麻清肝息风,磁石重镇并加强息风止眩作用。

陈某,女,29岁,1995年9月15日。

月经不调,身有白癜风,唇上多须,苔白腻,脉沉弦。

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