骨质疏松日丨CKD患者的脆弱骨骼，该如何护理？
10.20是世界骨质疏松日，除了主要与绝经和老年有关的原发性骨质疏松外，骨质疏松还可能由多种疾病引起，其中，慢性肾脏病导致的肾性骨营养不良，在CKD患者、尤其是透析患者中的发病率居高不下。
肾性骨营养不良（ROD）也称之为肾性骨病，是CKD在进展过程中因钙、磷及维生素D代谢障碍、酸解平衡紊乱、继发甲状旁腺功能亢进等因素所引发的骨病，在终末期肾衰竭患者中较为常见1。在CKD 1-3期，患者骨骼异常的主要形式为骨质疏松，而对于G3期以后的CKD患者，主要的表现形式是矿物质骨代谢异常（CKD-MBD）。约40％的透析患者在第1年内即可发生肾性骨病3；并且随着透析患者透析龄的增加，肾性骨病的发生率还会不断增高。
肾性骨病已成为影响CKD患者生活质量和生存时间的重要并发症之一，在这个特别的日子里，跟随小编一起，看看如何通过护理，打响这场骨骼强韧保卫战~
健康教育
向患者宣传肾病常识，认识肾性骨病的危害性，使患者积极配合治疗。可采取一对一的有针对性的进行宣教，对于学历较低的患者，对新知识不能很好地理解，用普通的教育方式并无法让其接受，需要更加形象和通俗易懂的教材和实例加以说明4。
心理护理
骨代谢受机体内分泌因素影响，良好的精神状态是内分泌平衡的保证，患者长期血液透析，沉重的经济负担和疾病所致的身心不适，常有恐惧、焦虑、烦躁等心理5。护理人员要耐心与其交流、进行开导，以帮助患者重建信心；可以让心理状态良好、积极治疗的患者为科内其他患者分享抗病经验，进行正能量传递。
饮食护理
合理进行饮食干预，可改善患者的代谢紊乱，延缓肾性骨病病程进展。
（1）优质低蛋白饮食：为减少高蛋白摄入引起的肌酐升高，主张优质低蛋白饮食。研究显示，优质低蛋白饮食对肌酐水平影响小6。因此，患者应减少豆类及其制品、杂粮、硬果类等植物蛋白含量高的食物的摄人；补充优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，并均匀分配在3餐内，以更好的发挥蛋白质的互补作用。
（2）限制饮食中磷的摄入：建议每天磷的摄入量 ≤800ｍｇ5；肾性骨病患者PTH分泌亢进，血磷升高，早期限制磷摄入，可能有助于控制 PTH水平，减少骨质吸收等代谢紊乱7；注意烹调方法，既往文献报道，焯水加工可使食物中磷含量减少50%6。
（3）维生素的供给：摄入适量的优质蛋白质和维生素C有助于钙吸收；可多喝牛奶，里面所含有的胶原蛋白及弹性蛋白可促进骨合成、增强骨质8。同时，多吃新鲜的水果及蔬菜，里面所含有的维生素C有助于骨胶原合成。此外，维生素D、维生素A能促进钙的吸收，升高血糖，抑制甲状旁腺功能亢进。
（4）其他：大多数肾性骨病患者在进食低蛋白饮食时，需要每天供给以146kcal／kg(610.572KJ／kg)以上的热量才能维持体内氮平衡8。此外，肾性骨病患者都有不同程度的贫血，营养因素是贫血的原因之一。应补充叶酸、维生素B12、铁剂，以改善贫血状态8。
用药护理
肾性骨病患者透析时伴有多系统并发症，在保证规律透析治疗的同时，防治并发症也是治疗的关键，患者常需要服用多种药物治疗，如降压药、改善心肌缺血药、纠正贫血药、抗感染药、预防及治疗肾性骨病药物等5。
目前红细胞生成刺激剂（ESAs）是治疗肾性贫血最主要的药物，包括短效和长效促红细胞生成素(EPO)类蛋白质药物。其中长效EPO-α制剂(达依泊汀α注射液）半衰期是传统短效EPO制剂的三倍，拥有更长的持续时间及作用效能。
肾性骨病的治疗主要针对钙磷代谢异常进行，比如纠正高磷、血PTH升高以及血钙异常等9。对需要降PTH治疗的透析患者，KDIGO指南建议使用拟钙剂、骨化三醇或维生素Ｄ类似物，或将拟钙剂与后２种药物联合应用10。拟钙剂西那卡塞可降低升高的血钙、血磷及血清PTH水平，缩小增生的甲状旁腺体积，延缓钙化进程，最终降低钙磷代谢紊乱引起的骨代谢异常及心血管事件的发生率11。
护理人员应向患者讲解单纯透析不能使其得到全面的治疗，让患者同时配合各种药物治疗，以防治并发症，提高生活质量。
运动指导
运动有利于骨代谢的平衡，减轻骨组织脱钙，增强骨的支撑和承重能力。研究表明，合理运动有助于改善患者的身心状态，长期坚持可有效调节骨代谢平衡，减轻组织脱钙程度，还可预防关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。护理人员应指导患者每天进行适量的有氧运动，如散步、上下台阶、慢跑等，可以借助器械进行肌力练习1。需要注意的是，每天运动的时间不可过长,不能剧烈运动。
预防跌倒及感染
肾性骨病患者具有较高的跌倒风险，护理人员叮嘱患者要注意自我保护，在日常行走时要注意脚下；在去洗手间、运动时要由家属或护理人员陪伴。在洗手间地方上放置防滑垫，让患者穿防滑拖鞋，以免跌倒摔伤1。总之，提高医护人员、患者、家属的安全意识，尽一切可能降低患者意外伤害和骨折的发生5。
此外，床铺要松软、无杂屑，勤加为患者修剪指甲，以免划伤皮肤诱发感染1。
总体来说，对于伴有肾性骨病的患者，在维持生命、缓解症状的同时，还要对透析期间的护理质量加以重视。需要采取综合性的护理措施，包括健康教育、心理护理、饮食护理、运动指导、预防跌倒及感染等，不仅有助于提升患者对治疗及护理的积极性，还有助于调节机体代谢、改善骨质；降低患者的骨折、感染的发生风险，帮助患者铸就骨骼强韧的防线。
参考文献：
1. 初岩.护理干预对血液透析伴肾性骨病患者生活质量的影响研究[J].中国医药指南,2019,17(18):263-264.
2. 陈丽平.慢性肾脏病伴骨密度低下的治疗进展[J].临床合理用药杂志,2014,7(35):194-195.
3. 李华彬.血液透析联合血液灌流治疗维持性血液透析患者肾性骨营养不良的临床观察[J].临床合理用药杂志,2013,6(30):56-57.
4. 曾剑慧.不同护理方法对尿毒症肾性骨病患者生活质量的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2015,36(35):5431-5433.
5. 蔡淑兰,等.护理干预对肾性骨病维持性血液透析病人生活质量的影响[J].护理研究,2012,26(17):1581-1582.
6. 陈昭琳.尿毒症患者肾性骨病的饮食护理[J].广东医学,2007(03):497-498.
7. 王琴.血液透析联合血液灌流治疗肾性骨病50例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2013,19(19):91-93.
8. 于桂兰,等.饮食干预延缓肾性骨病病情进展的护理观察[J].临床合理用药杂志,2010,3(10):127-128.
9. 田寿福,汪年松.透析患者肾性骨病的药物治疗进展[J].世界临床药物,2011,32(02):93-96.
10. 侯金花，等.2017 KDIGO临床实践指南更新:慢性肾脏病矿物质与骨异常诊断、评估、预防和治疗[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2017,26(05):462-466.
11. 李艺,等.继发性甲状旁腺功能亢进症治疗现状的研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2020,34(7):753-756.
本文由KKCN翻译，如涉及著作权问题，请与本公众号联系