尺神经卡压查体及治疗定位
尺神经主要由来自C8和T1的脊神经纤维组成,部分人群C7的神经纤维也参与尺神经的组成,其神经丛穿过斜角肌间隙,然后走行在胸小肌和肩胛下肌之间。
体表投影:自胸大肌下缘肱动脉始端博动点开始,向下内侧到肱骨内上髁与鹰嘴之间,继续经前臂尺侧达豌豆骨桡侧的连线为尺神经投影线。
肱骨内上髁后方尺神经位置表浅,是常用检查尺神经部位。
尺神经在上臂近端伴随肱动脉内侧走行,与走行在肱动脉外侧的正中神经相对,在此部位,尺神经走行于屈肌和伸肌肌间隔,在上臂中段喙肱肌附着于肱骨处,尺神经穿过此肌间隔,然后被肱三头肌内侧头的前内侧面包绕。
约50%的肌间隔筋膜延伸形成拱形结构连接于肱三头肌内侧头,此结构位于上臂中下1/3,称为Struthers弓(距离内上髁向上8cm处)。
肘部
在尺神经由上臂下端肱三头肌内侧头穿出后,随即进入肘关节髁后窝。髁后窝是一个由肱骨内上髁和尺骨鹰嘴组成的弯曲骨性凹槽。走行经过肘关节后,尺神经随即穿入尺侧腕屈肌下方,继续下行。
骨性髁后窝下方区域称为肘尺管,其可分为两个部分:
第一部分是由连接尺侧腕屈肌近端两肌腱及覆盖于尺神经上方的腱膜组成。
第二部分是尺神经在尺侧腕屈肌两个头之间及下方走行的区域。在约75%的人群中,尺侧腕屈肌之间的腱膜组织非常厚,被称为Osborne韧带,其可造成尺神经压迫。
当肘关节屈曲时,上述尺侧腕屈肌腱膜张力增加,有可能使走行于其下方的尺神经受到挤压。此外,当尺侧腕屈肌收缩时,尺神经也容易在上述靠远端的肘管第二部分受到挤压。
尺神经由尺侧腕屈肌两个头之间穿入其下方,向前臂远端走行于尺侧腕屈肌和指深屈肌之间。在发出支配尺侧腕屈肌的分支后,尺神经通常仅发出一个主要分支支配指深屈肌。
尺神经在腕横纹向上7cm处穿出尺侧腕屈肌,因此在前臂远端1/3无肌肉覆盖保护,走行于尺侧腕屈肌腱内侧和指浅屈肌腱外侧之间。
尺神经在前臂远端1/2处发出两个感觉分支:
一个是尺神经背侧皮支,它由距腕关节6cm处发出后即折返远离尺神经背侧中线,向前臂远端背侧走行于尺骨与尺侧腕屈肌腱之间,然后穿过前臂筋膜走行于皮下。
另一个感觉分支是尺神经掌皮支,其与正中神经掌皮支呈镜像分布。此分支由距腕关节5cm的尺神经掌外侧面发出,与尺神经并行几厘米后进入皮下,分支于小鱼际。
尺神经和尺动脉经Guyon管进入手部。Guyon管有一个入口,远端有两个出口,一个深入手部,另一个表浅。
在Guyon管的结构:内侧壁为豌豆骨;外侧壁为钩状骨的钩部。
外侧通道深入手部走行后即刻迅速转向外侧,而内侧通道则仍在靠近近端的同一平面内走行。Guyon管的近侧半由腕横韧带组成底部,由浅腕掌侧韧带组成顶部。
尺神经在Guyon管远端分为一深在运动支和一浅行感觉支。
深支在进入拱形结构之前发出细小侧支支配小鱼际肌肉。深支穿过Guyon管进入手部之后,在各指屈肌腱深层朝中线方向向外则走行。
浅支则分别支配第四、五指的感觉。
尺神经不支配上臂肌肉,主要负责手部和手指的精细运动,其支配的肌肉可分为:前臂肌群、小鱼际肌群和手内肌。
尺神经支配尺侧腕屈肌 (C7~ T1),第四和第五指的指深屈肌(C8、T1)。检查尺侧腕屈肌:
方法一 嘱患者外展小指。在腕关节近端观察及触诊尺侧腕屈肌。当尺侧腕屈肌收缩,稳定豌豆骨后,小指展肌方可发挥作用;
方法二 嘱患者握拳,腕关节尺偏后屈曲对抗阻力,此为尺侧腕屈肌的基本功能。
指深屈肌查体,通常检查第五指,固定近端指间关节,嘱患者屈曲远端指间关节对抗阻力。
尺神经在Guyon管内分为浅行感觉支和深在运动支,浅行感觉支在Guyon管远端分出,仅支配掌短肌(C8、T1)。掌短肌构成了Guyon管顶部。深在运动支支配小鱼际肌:小指展肌
小指屈肌
小指对掌肌。
可分为3组:第三、四蚓状肌
掌侧骨间肌
背侧骨间肌
大鱼际群中有两块主要由正中神经支配的肌肉同时也接受尺神经的支配。
一是拇内收肌(C8、T1);第二块肌肉是拇短屈肌深头(C8、T1),拇内收肌查体:嘱患者将手掌伸平,拇指向上垂直于桌面,用力内收拇指对抗阻力。
拇短屈肌查体:由于该肌肉受到双重神经支配,可以通过与健侧对比发现不同。
检查时,嘱患者保持拇指指间关节伸指时屈曲掌指关节,以此减少拇长屈肌的代偿。
由前斜角肌、中斜角肌和第1肋组成,其中有臂丛神经通过,治疗定点为前斜角肌和中斜角肌。
有臂丛神经通过,治疗定点为胸小肌、肩胛下肌。
上臂内侧肌间隔形成筋膜弓形结构,深面即为尺神经,治疗定点为内上髁向上8cm。另外尺神经在肱骨内侧中点(喙肱肌止点水平)穿出神经血管束膜,此处也易卡压。
肘尺管 属于骨纤维性沟,前界为内上髁,外界为鹰嘴和尺肱韧带,内界为纤维腱膜性结构,治疗定点为内上髁后方。
治疗定点为肘尺管远端1.5cm。
肘肌存在于部分患者中,附着在于肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的肘肌,也可导致尺神经卡压。
尺神经有可能受到增厚的屈肌—旋前肌筋膜卡压,压迫发生于前臂中部近端(距内上髁5cm),尺神经通过尺侧腕屈肌和指深屈肌之间的部位。
神经从肘尺管处进入尺侧腕屈肌,在肌内行10cm左右,穿出筋膜层,位于屈指深、浅层肌肉之间,治疗定点为距离腕横纹近端7cm。
尺神经背皮支由尺神经分支后穿过尺侧腕屈肌腱和尺骨之间进入手背部时受到压迫。
有3处相对容易受压的区域--尺神经进入Guyon管前区;深在运动支受压区;浅层感觉支受压区。