早读 | 第五跖骨基底部骨折：内固定选择及手术入路详解！ / 开普饭

第5跖骨基底部骨折是一种常见、特殊且重要的骨折，是临床上最常见的跖骨骨折之一，以往常采用石膏外固定方法治疗，复位后由于腓骨短肌的牵拉，易致骨块移位、愈合困难。如果治疗不当，易引起足负重发生改变，延迟愈合、骨不连，远期将带来如关节疼痛、关节功能障碍等并发症。本文详细给大家讲解第五跖骨基底部骨折，希望通过本文的学习，进一步提高对第五跖骨基底部骨折的认识。

（一）解剖特点

第五跖骨位于足的最外侧，是外侧纵弓及足横弓的重要组成部分，在足部应力传导、负重缓冲及维持侧方平衡方面起着至关重要的作用。

① 第三腓骨肌腱，止于跖骨干部；

② 腓骨短肌腱，止于跖骨粗隆部；

③ 跖腱膜的外侧束止于跖骨尖部。

血供情况：粗隆血供来自于多条干骺端血管和滋养动脉分支，而近端骨干的血供仅来自于从中间骨干进入骨内的滋养动脉，这就在干骺端和骨干交界处形成一个血供的“分水岭”，从而使该部位骨折发生延迟愈合和不愈合的风险增高。

（二）诊断及鉴别诊断

1）患者可能这样描述病史：

参加对抗运动时，在完成某个特殊动作后，足外侧缘出现急性疼痛。
患足外侧缘可有肿胀和瘀斑。
触诊第五跖骨基底部时引发疼痛。

2）体格检查：

直接触诊第五跖骨基底部：该区域疼痛应怀疑有损伤。
直接触诊跖附关节复合体：出现疼痛可能为Lisfranc损伤。
被动跖屈-背伸每个跖骨头：出现疼痛可能为Lisfranc损伤。

3）诊断要点：

患者在第五跖骨底部突然疼痛，足踝有明显外伤史；
体格检查显示第五跖骨底部有压痛，常伴有瘀斑和部位肿胀；
首选X线片检查(图5)，应包括正位、侧位和斜位，必要时增加踝关节正侧位；
伤后评估必须包括腓骨远端和韧带外侧结构的完整评估；
外踝处肿胀明显时行踝关节MRI进一步明确外侧副韧带损伤程度。

4）鉴别诊断

①青少年的第5 跖骨粗隆部骨突

儿童的第五跖骨基底部骨性突起易被误认为是无移位的结节骨折，在9~11岁的女孩可见骨性突起，11~14岁的男孩可见。一般2、3年后消失。骨性突起较光滑，X线片多表现为与骨干平行，多呈鱼鳞片状。好动的青少年可能会出现骨突炎(Iselin’ Disease )，是一种骨突的炎症，这种自限性疾病随生长的完成而好转，可通过休息治疗。

②Os vesalianum韦萨留斯氏骨(腓骨短肌腱内籽骨)

与跖骨之间形成的间隙平行于跖骨轴，且位于关节外，它是位于腓骨长短肌内的籽骨。籽骨往往比较光滑且边缘硬化，这一点可用于和骨折相区别。

（三）骨折分型

（1）Dameron 和Quill 把第五跖骨基底部分为三个区域

I 区：为第五跖骨基底粗隆部的骨折，常为撕脱骨折；
II 区：为第五跖骨基底干骺端骨折，骨折常为横形，又被称为Jones骨折。该区骨折可累及4、5 跖间关节面；
III 区：为干骺端以远15mm近端骨干的骨折，常为疲劳骨折。

1）第五跖骨粗隆部骨折：也称为假Jones骨折，往往为撕脱骨折，它占到了第五跖骨骨折的90%，愈合率高，保守治疗有效。

第五跖骨粗隆部撕脱骨折，未累及第4-5跖间关节。

2）Jones骨折：为第五跖骨干骺部骨折，位于II 区，通常累及第4-5跖间关节，由于干骺部血供较差，Jones骨折不愈合的发生率较高；负重状态下可以导致骨折移位，因此，治疗方法为石膏外固定固定+免负重（拐杖）。

Jones骨折，骨折累及第4-5跖间关节。

3）第五跖骨疲劳骨折：发生在III区，愈合率低，常常演变为完全性骨折。

第五跖骨III区疲劳骨折。

（2）Torg 等根据影像学检查和愈合潜力将第五跖骨近端骨折分为 3 型

I型：急性骨折，骨折线边缘清晰，无髓腔硬化表现，通常只累及外侧皮质。
II型：延迟愈合，骨折线累及双层皮质，伴有骨膜下成骨、骨折线增宽以及髓腔硬化表现。
III型：骨不连，骨折线在X线上透光，伴有骨吸收和硬化骨闭塞髓腔表现。

（3）Lawrence 等根据骨折部位把第五跖骨近端骨折分为3区（最常用）

Ⅰ区：骨折是跖骨粗隆部撕脱骨折，发生率最高；
Ⅱ区：骨折是干骺端与骨干连接部骨折，又称Jones骨折，因血运原因容易发生不愈合；
III区：骨折是跖骨干部的疲劳骨折，多见于运动员

图示，红色为1区，绿色为2区，蓝色为3区；

第五跖骨粗隆部骨折，1区；Jones骨折， 2区；疲劳骨折， 3区。

（4）Ekrol等把第五跖骨Ⅰ区骨折按部位从近而远又分为3个类型

1型：是粗隆尖部骨折；
2型：是从第五跖骨基底到第五跖骨-骰骨关节面的斜形骨折；
3型：是通到第四跖骨关节面的横行骨折。

（四）治疗选择

（1）保守治疗：冷敷、制动、抬高患肢、矫形器具、外固定。

弹力绷带固定
膝下短腿石膏固定
矫形支具固定
穿步行靴固定

①对无移位的第五跖骨基底部1区骨折的治疗：可以选择使用步行石膏、空气靴或有保护负重的弹力绷带进行对症治疗，直到不适消退为止。

②第2区骨折的非手术治疗：包括短腿石膏外固定不负重或部分负重6-8周。

（2）手术治疗

手术指征：

延迟愈合与不愈合患者；
骨折移位超过2 mm；
累及第五跖骨远端-骰骨关节面超过30%；
生活活跃或运动员对早期活动期待。

DeVries等在10个冷冻尸体标本模拟第五跖骨基底部骨折，他们建议，足底筋膜的外侧束所致的Ⅰ区骨折，或许可以采用外固定和负重等保守治疗；对于由腓骨短肌腱引起II区和Ⅲ区骨折，可能需要进行严格的固定和非负重或切开复位内固定治疗。

Shereff 指出：当跖骨骨折矢状面移位＞3～4 mm 及矢状面成角＞10°时应手术复位。

Rammelt 等指出：第一、五跖骨的移位性骨折无论发生在水平面还是矢状面，都应手术矫正，避免创伤性拇外翻或第五趾内翻引起的足底压力分布变化，因为其畸形愈合的不良影响会妨碍负重和穿鞋。

Polzer H 等进行的一项循证医学研究，推荐分型：干骺端骨折和干骺端-骨干骨折。治疗：

①干骺端骨折：指骨折线不超过第四-五跖骨间关节远端的骨折类型，这种骨折无论其粉碎、移位程度及关节内受损情况，以保守治疗为主；

②干骺端-骨干部位骨折：相对复杂，无论骨折线到达第四-五跖骨间关节的远端平面还是仅局限于骨干部位，似乎早期手术固定都更能使患者受益。

手术治疗的目的：恢复长度、关节面平整，纠正移位、成角及旋转畸形，达到解剖复位。

手术治疗方法有：内固定伴植骨，空心钉、张力带、钩钢板等。

1）传统内固定方式：

克氏针及张力带固定
空心螺钉固定
空心螺钉髓内固定
微型锁定接骨板固定
骑缝钉固定

2）新型内固定方式：

实心螺钉髓内固定
可吸收螺钉固定
微型钩钢板固定

A.克氏针固定

传统的固定方式，单纯克氏针固定操作简单，但无断端加压且固定不牢靠。

B.克氏针钢丝张力

固定第五跖骨基底骨折既牢靠又经济，可直视手术，更容易达到解剖复位；符合生物力学原则，增强骨折端的压应力，促进骨折愈合；牢靠的内固定，且不固定任何关节。

但钢丝张力带固定，有时会发生钢丝断裂，钢丝对骨组织切割等缺点，所以在钢丝的选择上需合适。

C.经皮空心钉固定

适合于骨折块较大，移位较少，骨质好的患者。具有微创损伤小、不干扰局部的血运、固定牢靠、恢复快等优点。

操作要点：操作要在透视监视下进行，且导针一定要从尖端打入，且在第四、五跖骨间连接以远穿出对侧骨皮质，这样生物力学强度更佳。

D.微型锁定钢板螺钉固定

固定坚强，术后可以佩戴前足减压支具早期活动，适用于骨块较大，要求较高的患者。弊端是费用较高，需二次取出。

操作要点：板钉直径以2.0 mm为宜，远近端至少保证2枚螺钉。

E.骑缝钉固定

固定强度可靠，且操作方便，有效避免了螺钉操作时骨折块爆裂的风险，其弊端有：

没有骨块间加压作用，适合小骨块；
内固定材质需二期取出。

操作要点：先以克氏针临时固定后再行骑缝钉固定，根据情况采用1-2枚，避免针穿入关节面。

F.实心螺钉髓内固定--新的选择

避免空心螺钉固定本身的不足：插入导针断裂、反复插入导针削弱皮质骨和松质骨、空心螺钉固定强度不足。

G.可吸收钉固定

适合骨质好、骨块较大的患者，无明显应力遮挡、避免二次手术是其优势，但其固定强度较金属螺钉差，骨质疏松患者应尽量避免使用以免螺钉松动或脱出。

操作要点：直径以2.7 mm螺钉为宜，钉头要做埋头处理以免刺激皮肤，且在第四、五跖骨间连接以远穿出对侧骨皮质，这样生物力学强度更佳。

H.微型钩钢板固定--新的有效手术方法

适用于第五跖骨基底部 I 区和 II 区骨折（移位＞2毫米）或者伴有小的粉碎型撕脱骨折块。

第五跖骨基底骨折应用钩钢板固定法治疗更为牢固可靠，且应力性能好；对于粉碎骨折、移位较明显的骨折，钩钢板法尤其具有明显优势，钩钢板的尖头钩可牢固抓持粉碎骨块，实现可靠复位，能更有效缩短患者住院时间、促进骨折愈合、恢复患足功能、促进早期功能锻炼，疗效显著且安全性高，是治疗第五跖骨基底骨折的一种安全有效的方案。

设计：微型管状的钩板的最后一个孔被设计成可充当用于压缩作用的钩，抓粉碎骨折块，防止移位，并且在基底部可以控制旋转稳定。

（五）手术入路