临床补钾,效果总是不佳?没想到真凶竟然是......

顽固性低钾血症的原因竟然是这个常见病?

案例经过

近期,检验科生化班在审核5号标本结果时候,发现患者异常的低钾血症?如图1,血清钾离子2.86mmol/L。

图1

我们知道低钾血症是指血清钾<3.5mmol/L,该患者的钾离子已低到2.86mmol/L,可能临床症状已相当明显,且临床医生也会进行补钾治疗。
但看到之前的结果,医师感觉事情似乎并没有想象中的那么简单,如图2,患者9月30日有两次血清钾结果,均严重降低,且有一次达到2.5mmol/L(危急值水平)。

图2

调取9月30日最开始的生化结果,为门诊检查,如图3,患者信息:女,52岁,临床诊断:水肿,血清钾2.5mmol/L(危急值),随机血糖(采血时间为11:00,故为随机血糖)6.19mmol/L,血清总蛋白测定(TP)58.5g/L,白蛋白(ALB) 33.4g/L。

图3

9月30日,门诊其他结果如下:
血常规:红细胞计数(RBC) 2.85×109/L,血红蛋白(HGB) 83g/L,余正常。图4。

图4

甲状腺功能三项(FT3、FT4、TSH):正常。图5。

图5

尿常规:PRO+2、BIL+1、WBC+1,镜检WBC+1/HP。图6。

图6

大致猜想:患者以水肿在门诊挂号看病,因低钾血症收入院,入院后,住院医生增加诊断:急性心力衰竭(也即是图1中的诊断)。
时隔一天,难道临床没有补钾?于是,进入医生工作站,查询医嘱信息执行情况,如图7,临床于9月30日17:40开出了10%氯化钾、5%葡萄糖、呋塞米等医嘱。
图7
9月30日20:29检验科接到该患者入院补钾治疗后采集的标本,血清钾2.61mmol/L,如图8,肌酸激酶(CK) 982U/L,乳酸脱氢酶(LDH) 277U/L,羟丁酸脱氢酶(HBDH) 256U/L,随机血糖13.95mmol/L。

图8

看到血清钾仍未上去,9月30日21:59临床继续开出医嘱:10%氯化钾。10月1日上午医嘱:10%氯化钾、硝苯地平控释片(图9)。

图9

看到这,大致可理清事情顺序:患者9月30日上午因水肿在门诊看病,血清钾2.50mmol/L(危急值),收入院经补钾治疗后,晚上再次复查电解质,血清钾2.61mmol/L,临床再次补钾治疗,并隔天(10月1日)再一次复查电解质,血清钾2.86mmol/L。
此时,一个猜想油然而生:临床经过了多次补钾,效果却不怎么见效?莫非是顽固性低钾血症?那“真凶”会不会是它呢......
吸取患者10月1日及9月30日的血清标本,进行血清镁测试(如图10),9月30日(门诊)镁离子0.5mmol/L,10月1日(住院)镁离子0.48mmol/L。
图10

疑问重生

事情进展到这,是不是感觉医师已经将“真凶”血清镁捉拿归案了?然而,一个更加复杂的病情在等着医师......
此疑问来源于医师在病房询问患者尿量时产生,患者自诉入院前尿量较少,水肿的厉害。
查询电子病历得知:患者因“水肿1月加重伴咳嗽、咳痰、呼吸困难2天”就诊,有糖尿病史3年,口服二甲双胍、格列齐特控制血糖,精神病史30余年,一直服相关药物治疗。有直肠手术史,并造瘘。
血钾一直上不去,难道与直肠手术史有关,导致吸收不良?患者入院前血清钾为2.5mmol/L(危急值),尿量非常少,说明肾脏失钾不太可能,那不应该是高钾血症吗?而患者又是糖尿病史,三多一少症状(多饮、多吃、多尿、体重减轻)中并没有出现多尿。
种种疑问,不断出现,真相到底是什么?溯本求源,患者一系列的病情背后,其根本问题在哪?

低钾原因

钾的摄入主要在小肠吸收,故排除患者直肠手术史导致的吸收不良。
结合患者血清总钙结果,9月30日住院血清总钙2.04mmol/L,10月1日住院血清总钙1.94mmol/L,正好间接的辅助验证低镁。
(说明:这是由于许多钙通道依赖镁,低镁血症时,钙进入细胞内,出现细胞内钙浓度的升高,血清总钙降低。)
低镁导致低钾的原因在于:钠钾泵每消耗一分子ATP,便会泵出3个钠离子、泵入2个钾离子,而镁是激活钠钾泵酶所必须的物质,镁缺乏时,会引起钠钾泵活性降低,使钾离子内流减少,从而使肾脏保钾功能减弱,钾从尿液中丢失过多,引起低钾血症。
患者虽为糖尿病患者,却尿量较少,故尿液失钾可能性不高。
同时,医嘱中的一个药物引起了医师的注意:硝苯地平控释片。作为高血压常用的药物,硝苯地平导致低钾的具体机制可能是:
1、体外实验显示,硝苯地平直接促进尿钾排泄;
2、硝苯地平促进肾素分泌,导致醛固酮分泌增加进而促进尿钾排泄;
3、硝苯地平引起血压下降后,压力反射介导的儿茶酚胺释放,促进β2肾上腺能受体介导的钾离子进入细胞内。
(说明:该文献来源于1986年以色列的MosheTishler等人就在《DrugIntell Clin Pharm》上发表的一篇关于硝苯地平引起低钾血症的病例报道。)
患者因水肿入院,且入院前血钾非常低,故医嘱中的呋塞米(一种利尿剂)暂不考虑。患者入院第一天尿量800ml,第二天1800ml,说明利尿剂使用有效。
(说明:利尿剂是一类促进电解质和水从体内排出,增加尿量,消除水肿的药物,临床可用于水肿性疾病、高血压、心力衰竭、肾结石、高血钙症、青光眼等。)
最后一个关键点,糖尿病。
糖尿病患者多有缺镁,而Mg2+对肾小管上皮细胞Na+-K+-ATP酶有激活作用,缺镁时其活性下降甚至失活,造成钾重吸收障碍,丢失增多。另外,补充足够的镁可以帮助糖尿病患者改善胰岛素抵抗状态,缺乏镁则会增加胰岛素抵抗,刺激患者的胰岛素过量分泌,使血钾大量转移入细胞内,产生低血钾[1]

临床沟通

电联临床医生,建议补镁、并停用硝苯地平控释片一会,再纠正下糖尿病,临床采纳建议,也解释到:患者主要是心衰,不能补液太多,因而静脉注射量不大,主要以口服为主。
10月2日08:20临床开出硫酸镁、10%氯化钾医嘱,如图11。

图11

补镁后,检验科于10:36收到采集标本,如图12,血清钾上升至3.39mmol/L,较昨日血清钾2.86mmol/L明显回升,且补镁后效果立竿见影。

图12

10月4日,患者血清钾4.97mmol/L,正常了,如图13。

图13

案例分析

本案例的顽固性低钾血症,由于患者较多病情掺和在一起,导致分析低钾的原因也就诸多可能,其具体分析归结如下:
  • 患者糖尿病病史3年,血糖并不是控制得很完美,如入院后第一天的随机血糖13.95mmol/L。高血糖的出现,使得机体胰岛素分泌增多,而此时患者缺镁,增加了胰岛素的抵抗,又进一步刺激了胰岛素分泌。
  • 胰岛素有合成糖原及活化细胞膜上K+、Na+和ATP酶的作用,促进细胞外大量K+向细胞内转移,从而引起血钾降低。
所以,即便9月30日临床补钾治疗,但效果不佳,血清钾从2.50mmol/L只上升到2.61mmol/L,几乎没什么变化,因为患者的糖尿病并未得到治疗。
临床开出格列齐特和二甲双胍控制血糖,但由于缺镁导致了胰岛素分泌,K+仍然继续向细胞内转移,只是转移的量较之前少一些,也就可以解释10月1日血清钾2.86mmol/L,这其中不包括呋塞米利尿后尿液失去的一部分钾。
建议临床补镁、停用硝苯地平控释片、控制血糖,血清钾回升到3.39mmol/L。血糖控制住了,胰岛素不会分泌增加,镁也补进去了,改善了患者对胰岛素的抵抗状态,停用硝苯地平控释片,这三方面的因素加起来,钾离子进入细胞内的几率大大降低,故使得血清钾回升,但由于患者心衰严重,液体补量不宜过多,血钾回升的也较慢。
继续控制血糖,水肿利尿等措施,而镁不需要再进行补充(镁不宜补充过量),静待患者体内循环纠正,再次复查电解质,患者血清钾回归正常。
在这一系列的病程进展中,患者出现的症状既有基础病,也有并发症,两者互相牵连,以致于我们比较难区分到底哪个病才是最本质的疾病,甚至会出现并发症掩盖原发病的事情。
总结

当临床出现难治性的、顽固性的低钾血症时,我们不妨尝试着进行血清镁测试,低镁导致的低钾血症往往比较容易被忽略,但也有个别例外的案例,需结合患者实际情况而定。镁既可作为“真凶”,也可作为“帮凶”存在。

本案例中考虑患者的糖尿病为“真凶”,而镁只是一个“帮凶”。

患者糖尿病多尿时期,钾伴随着多尿而被排出。后期虽然患者尿量少,也即是出现水肿的时候,排出钾减少,本应是出现高钾,但血糖控制不佳,高血糖刺激了胰岛素的分泌,钾离子进入细胞内,其中消耗了钾钠泵的激活剂--镁,直到镁不断地被使用,缺镁又进一步导致了胰岛素的分泌增加,钾离子大量进入细胞内,故出现了血清钾2.50mmol/L(危急值),由于双下肢凹陷性水肿和低钾,累及到了心脏方面,导致心力衰竭。

参考来源:
[1]李琦,杜娟.检验科公众号《糖尿病中的跷跷板》,2020-05-23

本文来源:检验医学

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