类风湿性关节炎---娄多峰15病例

名案评析
 类风湿性关节炎   血瘀邪凝案    女,56岁。
全身多关节肿痛36年,手畸残6年。6月产后数日拉风箱,旬日手指关节剧烈肿痛,满月时已波及全身多个关节。随经当地县医院诊为“产后身痛”,给激素可暂缓症状,病情日重。10年后双手指梭形改变,20年后双手典型鹅颈样类风湿手。间断服用激素已30年,近3个月需配双氯灭痛。现在症:全身多关节肿痛、酸困、僵硬,以四肢及下颌关节为甚,张口困难,生活失理。肢体畏寒怕冷,倦乏无力。情绪悲观。
家族中,三姐及大姐的儿子患类风湿性关节炎(已残)。
检查:形瘦,面苍白,四肢肌萎筋挛,类风湿手。舌质淡暗,苔薄白。脉弦细涩。
实验室检查:Hb10.5g/L,WBC7.0×109/L,N:0.76L:0.23,ESR60mm/h,ASO(-),RF(+)。
X线片:双手指关节破坏,畸形,腕骨融合。
诊断:顽痹(类风湿关节炎)。
证属血瘀邪凝。治以养血活血,蠲痹通络。
处方:当归30克、丹参30克、鸡血藤30克、桂枝12克、独活20克、千年健30克、木瓜18克、炒山甲12克、香附30克、川牛膝30克、陈皮15克、甘草9克。9剂,水煎服。
二诊(4月19日):服上方9剂,疼痛肿胀有减。近有傍晚下肢浮肿,夜尿频。上方加制附子6克、云苓20克。继服6剂。
三诊(4月26日):肿痛再减,下肢浮肿及夜尿频亦不明显。上方加田三七3克,10剂共为细面,水为丸,每服9克,日服3次。
四诊(7月6日):坚持服上药,虽手畸残未改观,但关节肿痛若失,身体感舒适,可自行上下楼活动,四肢肌肉较前丰满。上方5剂共为细面,水为丸,守法继服,巩固疗效。
年6月18日追访:病情稳定,生活基本自理。激素及其他抗风湿药物已撤退。
[评析]类风湿性关节炎病至Ⅲ期,关节畸形,骨损筋缩。多数人认为该时瘀血顽痰凝结,以虫类药搜风剔络,破瘀涤痰为主要治则。根据临床所见,此虽确有瘀血顽痰凝结,但正气虚弱,筋骨失养更多见。病至Ⅲ期的治疗指导思想为改善症状,提高生存质量。所以除个别患者体质尚可,适当或临时用虫类攻逐药外,主要当扶正固本。该案用当归、丹参、鸡血藤活血养血药为主,辅以炒山甲行血止痛;独活、千年健、木瓜、桂枝、川牛膝为祛风除湿散寒之平剂,祛邪而不伤正气。陈皮、甘草共为佐使。使该方养血活血、蠲痹通络,缓缓调之,收效确佳。。

3.验案举例

王某,女性.38岁。2011年1月9日初诊。四肢诸关节对称性肿胀、僵硬、疼痛半年,服柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、中药等效一般。刻症:手足关节对称性肿胀、僵硬、疼痛,皮色暗,活动不利,入夜甚,阴雨天加重,伴纳呆、乏力,经行后错,二便调。舌质淡,体瘦小有齿龈,苔薄,脉弦细。平素多劳碌,遇事善伤感忧虑。ESR 82mm/h,RF 69.34 IU/mL,CRP 26.04 mgL;X线:双手诸近位指间、掌指、双腕关节软组织肿胀,双手,双腕诸骨骨质疏松.部分见囊样透光区,双腕关节间隙狭窄。。

西医诊断:类风湿关节炎。

中医诊断:顽痹,脾虚寒痰瘀阻证。

治法:益气健脾、祛风除湿,化痰通络蠲痹。

处方:党参15g,防风12g,炒白术15g,炒薏苡仁20g,制半夏12g(先煎),淫羊霍15g,桂枝10g,川牛膝15g,海风藤15g,土鳖虫12g,延胡索15g,川芎12g,陈皮9g,细辛6g,炙甘草6g,生姜5片。7剂,每日1剂,早晚温服。

3剂后四肢诸关节肿胀,僵硬,疼痛明显缓解,活动功能改善。

二诊,仍感经前烦躁、关节僵硬,守方加柴胡6g,青皮9g。20剂继服,诸关节肿痛渐消,晨起稍僵痛。皮色渐如常,活动功能可。

三诊,诸症大消,守方去细辛加白芍12g。继服3个月,肿痛消,关节功能如常,无明显不适.复查各项指标明显下降,以后间断经前服该方巩固治疗,随访1年病情稳定,复查各项指标正常。

按:“脾为后天之本”,“气血生化之源”,思虑劳碌,脾虚健运化失司,气血不足,精津失布,风寒湿邪承袭,痰湿痹阻经络关节,“不通”“不荣”发四肢关节僵硬、肿胀、疼痛、活动不利,寒痰湿甚,皮色较暗。“脾为生痰之源”,桂枝、半夏温运脾阳,温饮化痰蠲痹;党参、炒白术、炒薏米益气健脾,绝生痰之源;“风能胜湿”四末湿邪,威灵仙、牛膝、海风藤等祛风胜湿,温通经脉,通达四末:川芎活血养血通络消肿;细辛、延胡索以温经通络,理气止痛,“行血中之气,活气中之血,治一身尽痛”;土鳖虫血肉有形之躯,蠲风湿顽痰之邪;甘草、生姜调和诸药,解半夏之毒。经前烦躁、关节僵硬,为肝郁气血阻滞,柴胡、青皮、疏肝解郁,理气通络;加白芍以养肝血柔肝旺防祛风过燥之效。

① 痹苦乃停:制川乌、制草乌、苡仁各100克,制乳没各150克,制马钱子50克,怀生地200克。制水丸。功能:祛风散寒除湿,温通化阳,活血化瘀止痛。主治类风湿关节炎寒型。成人每服5克,1日4次。连服3个月为1疗程。初服宜从小量开始。孕妇、心功能不全、心律不齐忌用。

② 痹隆清安:萆解200克,怀生地200克,制马钱子50克,制乳没各150克,苡仁100克。功能:祛风除湿,清利湿热、舒筋活络,活血消肿止痛。主治类风湿关节炎热型。孕妇、高热、体质阴虚、癃闭患者用。本方为河南中医学院娄多峰教授在其家传秘方基础上研制而成。曾荣获1986年度全国重大科技成果奖。用上方治疗类风湿关节炎600例,有效率分别为94.01%和95.41%。对盗汗、神疲、乏力、烦躁的缓解率为94.1%。

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