不同类型牛奶蛋白过敏患儿，如何实现个体化治疗？

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食物过敏是婴幼儿期最常见的过敏性疾病，而牛奶蛋白是最主要的过敏原。我国0-3岁婴幼儿中约有0.83%-3.5%患有牛奶蛋白过敏（Cow’s Milk Protein Allergy, CMPA），且近年来发病率呈现上升趋势^[1]。虽然45%-50%被诊断为CMPA的婴幼儿可在出生后12个月内达到免疫耐受，85%-90%可在三岁内达到免疫耐受^[2]，但在其发病过程中，仍可能对多个器官、系统造成损伤，因此早发现、早治疗对于婴幼儿的健康成长十分必要。

图1.CMPA症状^[3]

然而由于CMPA的症状无特异性，易与其他婴幼儿疾病，如新生儿坏死性结肠炎、脓毒症等相混淆，临床上常发生对CMPA的漏诊、误诊，或对患儿进行不必要的治疗，加重患儿及其家属的负担。应“早发现、早诊断、早治疗”以减轻患儿的痛苦及家长的焦虑，因此为对患儿进行更精确的诊断和个体化治疗，分级诊断十分必要。

早在2013年，《中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议》^[4]便根据症状的不同将CMPA分类为轻中度和重度，2017年《iMAP牛奶过敏指南更新》^[5]、2020年《日本食物过敏指南》^[6]相继提出了过敏程度的分类，其中iMAP指南结合IgE介导和非IgE介导提供了更加详细的分级建议（如下图）。

明确的分级有助于更好地为患儿提供治疗。流行病学显示90%的CMPA患儿为轻中度，仅有10%的患儿为重度CMPA^[7]。那么如何分别针对轻中度和重度CMPA患儿进行个体化治疗，便是下一个需要回答的问题。

轻中度CMPA患儿的治疗

目前多个指南均推荐轻中度CMPA患儿首选深度水解配方进行治疗，为何各大指南钟情于深度水解配方？主要是基于它以下几大优势：

1、耐受性良好

婴幼儿对牛奶蛋白过敏主要原因为其肠道屏障发育不完全，免疫功能不成熟，导致大分子蛋白进入机体而引发过敏反应。深度水解配方奶粉是牛奶蛋白经过酶水解牛奶大分子蛋白，使其降解为短肽和氨基酸，破坏乳清蛋白质、酪蛋白以及β-乳球蛋白的抗原决定簇，进而降低过敏原性^[8]。

高达90%的患儿可以耐受深度水解配方^[4]，其可以满足绝大多数的临床需求。

2、短肽易吸收

深度水解配方中含有短肽，其作为人体中蛋白质主要吸收方式，不需要消化分解即可被肠上皮细胞吸收，吸收速度快，吸收率高^[9]。同时还能促进胃肠道激素分泌，从而缩短胃排空时间，减少腹胀，诱导肠道益生菌在肠道内定植^[10]。

3、渗透压低

研究显示普通配方奶严格按照推荐质量冲调时渗透压与母乳相近，但实际冲调时渗透压普遍高于母乳^[11]（≥300mOsm/kg H₂O），渗透压过高会对婴儿造成不良影响，如果短期食用高渗透压配方乳，症状明显者可能会出现胃食管反流，长期食用可能会损伤其胃肠道功能，引发肾结石^[12]，甚至可能引起大脑损害等^[11]。而随着蛋白水解程度的增加，其对渗透压的影响也随之增加^[13]。因此深度水解配方的渗透压通常较低，更适合轻中度CMPA患儿使用。

4、帮助诱导免疫耐受

食物免疫耐受是指机体在食物抗原刺激下，抗原特异性应答的 T 细胞与 B 细胞不被激活，产生特异性免疫效应细胞及特异性抗体，从而不执行正免疫应答的现象，但对其他抗原仍能保持正常的免疫应答能力。总结临床试验的规律可发现，分子较小、结构简单的抗原更容易建立免疫耐受。部分水解蛋白已被证实可诱导免疫耐受，虽然深度水解的蛋白较部分水解的蛋白诱导免疫效果稍差^[14]，但考虑到部分水解蛋白仍保留一定的免疫原性，CMPA患儿不耐受可能性较大，深度水解蛋白可在改善过敏症状的同时帮助诱导免疫耐受。

5、易于转奶

对于CMPA的治疗，目光需要放的更长远。为使患儿早日建立免疫耐受并过渡到正常饮食可使用序贯降级的治疗策略，即氨基酸配方→深度水解配方→部分水解配方→普通配方奶^[15]。而轻中度CMPA患儿可直接选用深度水解配方，可早期诱导婴幼儿机体产生部分免疫耐受，为婴幼儿家长提供口感好、费用低的喂养方案，大大降低婴幼儿家长经济负担。

6、不影响患儿生长发育

深度水解蛋白配方奶粉虽然改变了蛋白分子大小，但其营养价值与普通奶粉相似，且不会对患儿产生致敏反应，可在不减少患儿营养摄入量的情况下，改善患儿的过敏情况，降低患儿的过敏风险，促进患儿生长发育^[16]。

重度CMPA患儿的治疗

对于重度CMPA或经深度水解配方治疗不耐受的患儿则需使用氨基酸配方，氨基酸配方不含肽段、完全由游离氨基酸按⼀定配比制成，故不具有免疫原性，可有效缓解过敏症状^[17]。

综上所述，为对患儿进行精确诊断和个体化治疗，分级诊断势在必行。目前临床90%的CMPA患儿为轻中度，10%为重度。轻中度患儿目前应首选深度水解配方，重度患儿或深度水解配方不耐受的患儿应选用氨基酸配方。深度水解配方可满足绝大多数临床需求，具有耐受良好、易吸收、渗透压低、帮助诱导免疫耐受、易于转奶、不影响患儿生长发育等诸多优点。

参考资料：

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