【经方】直击阴阳的灵魂 ---寒热辨

直击阴阳的灵魂

---寒热辨

导读：《黄帝内经》曰：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，治病必求之本。可见阴阳能决定生死，而能反映阴阳最重要的莫过于寒、热。

下面我们来探析一下----寒、热辩证。

一、寒证和热证的概念：

1.寒证与热证直接反映机体阴阳的偏盛与偏衰。

阴盛或阳虚---寒证~“寒者热之”。

阳盛或阴虚---热证~“热者寒之”。

二、寒证和热证的属性

（1）.寒证---疾病的本质属于寒性的证候。

A病机：

病因：1.外感受寒邪。

2.机体自身内阳虚阴盛。

病位：1.表寒--外感受寒邪，侵犯肌表。

2.里寒---有直中内脏。（以脏腑分则是五脏病，以六经分则是三阴病。）

病性：1 实寒---因有寒邪入侵者。

2. 虚寒.--- 有自身阳虚者。

B【寒证的共同表现、证候分析】。

【表现】：恶寒喜暖，面色晃白，肢冷蜷卧，口淡不渴，痰涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白润滑，脉迟或紧等。

【证候分析】

1.形寒肢冷喜暖，蜷卧，面色晃白---阳气不足或为外寒所伤，不能温煦形体。

2.口淡不渴---阴寒内盛，津液不伤。

3.痰、涎、涕、尿等排出物皆为澄澈清冷--阳虚不能温化水液。

4.大便稀溏---寒邪伤脾，或脾阳久虚，运化失司。

5.舌淡苔白腻而润滑---阳虚不化，寒湿内生。

6.脉迟---阳气虚弱，鼓动血脉运行之力不足。

7.脉紧---寒主收引，受寒则脉道收缩而拘急。

（2）热证---疾病的本质属于热性的证候。

A病机：

病因：1. 外感受热邪而致。

2.机体自身内阴虚阳亢（或火郁）而致。

病位：1.表热--外感受热邪，侵犯肌表。

2.里热---有直中内脏或内有结热。

病性：1 实热---因有热邪入侵内结者。

2. 虚热.--- 有自身阴虚内热者。

B【热证的共同表现、证候分析】：

【表现】：恶热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干燥，脉数大有力等。

【征候分析】

1.恶热喜冷----阳热偏盛。

2.小便短赤---火热伤阴，津液被耗

3.口渴喜冷饮---津伤则需引水自救。

4.面红目赤---火性上炎。

5.烦躁不宁---热扰心神。

6.痰涕等分泌物黄稠---津液被阳热煎熬。

7.大便秘结---肠热津亏，传导失司。

8.舌红苔黄---热证

舌干少津---伤阴，阳热亢盛

9.数大有力脉---热盛使血行加速。

三、寒证和热证的鉴别

辨别寒证与热证，不能孤立地根据某一症状作判断，就对疾病的全部表现进行综合观察、分析，尤其是寒热的喜恶，口渴与不渴；面色的赤白，四肢（肤）的凉温，以及二便，舌象、脉象等方面更应细致观察鉴别。

四、寒证和热证的关系

寒证和热证虽有本质的不同，但又相互联系，它们既可以在同一病人身上同时出现，表现为寒热错杂的征候，又可以在一定的条件下互相转化，出现寒证化热、热征化寒。在疾病发展过程中，特别是危重阶段，有时还会出现假寒或假热的现象。

（－）寒热错杂

在同一病人身上同时出现寒证和热证，呈现寒热交错的现象，称为寒热错杂。寒热借来有上下寒热错杂和表里寒热错杂的不同。

1。上下寒热错杂：患者身体上部与下部的寒热性质不同，称为上下寒热错杂。包括上寒下热和上热下寒两种情况。上下是一个相对的概念。如以膈为界，则胸为上，腹为下。而腹部本身上腹胃脘又为上，下腹膀胱、大小肠等又属下。

（1）上寒下热：患者在同一时间内，上部表现为寒，下部表现为热的证候。例如，胃脘冷痛，呕吐清涎，同时又兼见尿频、尿痛、小便短赤，此为寒在胃而热在膀胱之证候。此即中焦有寒，下焦有热，就其相对位置而言，中焦在下焦之上。所以属上寒下热的证型。

（参考方剂：理中导赤散；）

（2）上热下寒：患者在同一时间内，上部表现为热，下部表现为寒的证候。例如患者胸中有热，肠中有寒，既见胸中烦热咽痛口干的上热证，又见腹痛喜暖，大便稀溏的下寒证，就属上热下寒证。

（参考方剂：半夏泻心汤。黄连汤；等）

2。表里寒热错杂：患者表里同病而寒热性质不同，称为表里寒热错杂。包括表寒里热和表热里寒两种情况。

（1）表寒里热；患者表里同病，寒在表热在里的一种证候。常见于本有内热，又外感风寒，或外邪传里化热而表寒未解的病证。例如恶寒发热，无汗头痛身痛，气喘、烦躁、口渴，脉浮紧即是寒在表而热在里的证候。

（参考方剂：白虎桂枝汤；小青龙加石膏汤；大青龙汤；桂枝二越婢一汤等）

（2）里寒表热：患者表里同病，表有热里有寒的一种证候。常见于素有里寒而复感风热；或表热证未解，误下以致脾胃阳气损伤的病证。如平素脾胃虚寒，又感风热，临床上既能见到发热，头痛、咳嗽、咽喉肿痛的表热证，又可见到大便溏泄，小便清长，四肢不温的里寒证。

（参考方剂：麻黄升麻汤；）

（3）半表半里之寒热夹杂：病位既不在表也不在里，而是除了表里之半表半里病位。表现为：口苦咽干目眩；胸胁苦满，颈项强，耳前后肿；默默不欲饮食，心烦喜呕，嗜卧；大便溏硬不调；往来寒热，休作有时；舌上白苔，脉弦细。

（参考方剂：小柴胡汤；柴胡桂枝汤；柴桂姜汤；柴胡加龙骨牡蛎汤；大柴胡汤；四逆散；柴胡加芒硝汤；柴胡加桔梗石膏汤等）

寒热错杂的辨证，除了要辨别上下表里的部位之外。寒多热少者，应以治寒为主，兼顾热证；热多寒少者，应以治热为主，兼顾寒证。

（二）寒热转化

1。寒证转化为热证：患者先有寒证，后来出现热证，热证出现后，寒证便渐渐消失，这就是寒证转化为热证。多因机体阳气偏盛，寒邪从阳化热所致，也可见于治疗不当，过服温燥药物的病人。例如感受寒邪，开始为表寒证，见恶寒发热，身病无汗，苔白，脉浮紧。病情进一步发展，寒邪入里热化，恶寒症状消退，而壮热恶热，心烦口渴，苔黄，脉数等症状相继出现，这就表示其证候由表寒而转化为里热。应及时加石膏以截断之。

2。热证转化为寒证：患者先有热证。后来出现寒证，寒证出现后，热证便渐渐消失，就是热证转化为寒证。多因邪盛或正虚，正不胜邪，机能衰败所致；也见于误治、失治，损伤阳气的患者。这种转化可缓可急。如热痢日久，阳气日耗，转化为虚寒痢，这是缓慢转化的过程。如高热病人，由于大汗不止，阳从汗泄，或吐泻过度，阳随津脱，出现体温骤降，四肢厥冷，面色苍白，脉微欲绝的虚寒证（亡阳）这是急骤转化的过程。应及时加附子以截断之。

寒热证的转化，反映邪正盛衰的情况。由寒证转化为热证，是人体正气尚盛，寒邪郁而化热；热证转化为寒证，多属邪盛正虚，正不胜邪。

（三）寒热真假

当寒证或热证发展到极点时，有时会出现与疾病本质相反的一些假象如“寒极似热”、“热极似寒”，即所谓真寒假热，真热假寒。这些假象常见于病情危笃的严重关头，如不细察，往往容易贻误生命。

1.真寒假热：是内有真寒，外见假热的证候。其产生机理是由于阴寒内盛格阳于外，阴阳寒热格拒而成，故又称“阴盛格阳”，阴盛于内，格阳于外，形成虚阳浮越阴极似阳的现象，其表现如；身热，面色浮红，口渴，脉大等似属热证，但病人身虽热却反欲盖衣被，渴欲热饮而饮不多，面红时隐时显，浮嫩如妆，不象实热之满面通红，脉大却按之无力。同时还可见到四肢厥冷，下利清谷，小便清长，舌淡苔白等里虚寒症状。所以，热象是假，里虚寒才是疾病的本质。

（参考方剂：四逆汤；通脉四逆汤；白通汤；等）

2.真热假寒：是内有真热而外见假寒的证候。其产生机理，是由于阳热内盛，阳气闭郁于内，不能布达于四末而形成，或者阳盛于内，拒阴于外，故也称为“阳盛格阴”、根据其阳热闭郁而致手足厥冷的特点习惯上又把它叫“阳厥”或“热厥”。其内热愈盛则肢冷愈严重，即所谓“热深厥亦深”。其表现如：手足冷，脉沉等，似属寒证，但四肢冷而身热不恶寒反恶热，脉沉数而有力，更见烦渴喜冷饮，咽干、口臭、谵语、小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌质红，苔黄而干等症。这种情况的手足厥冷，脉沉就是假寒的现象，而内热才是疾病的本质。

（参考方剂：白虎汤；四逆散等）

辨别寒热真假的要领，除了了解疾病的全过程外，还应从以下两个方面注意体察：

（l）假象的出现，多在四肢、皮肤和面色方面，而脏腑气血、津液等方面的内在表现则常常如实反映着疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等方面为主要依据。

（2）假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色晃白而仅在颧颊上见浅红娇嫩之色，时隐时现，而真热的面红却是满面通红。

假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被，精神不疲甚至亢奋。而真寒则是身蜷卧，欲得衣被。神疲但欲寐。

五、寒热与表里的关系

寒证、热证与表里相互联系。可形成多种证候，除上述表寒里热、表热里寒外，尚有表寒证，表热证，里寒证。里热证。兹分述如下：

（一）表寒证

是寒邪侵袭肌表所致的一种病证。

【临床表现】恶寒重，发热轻，头身疼痛，无汗，苔薄白润，脉浮紧。

【征候分析】寒邪袭表，卫阳受伤，不能温煦肌表而恶寒，正与邪争，阳气被遏则发热，寒为阴邪，故恶寒重而发热轻。寒邪凝滞经脉，经气不利则头身疼痛。寒邪收敛，腠理闭塞故无汗，脉浮紧是寒邪束表之象，表寒证是表证之一种，特点恶寒重，发热轻，无汗，脉浮而紧。

（参考方剂：麻黄汤；桂枝汤；麻黄桂枝各半汤；葛根汤；麻黄加术汤）

（二）表热证

是热邪侵袭肌表所致的一种病证。

【临床表现】发热，微恶风寒，头痛，头重如裹；口干，微渴，或有汗，舌边尖红赤，脉浮数。

【征候分析】热邪犯表，卫气被郁，故发热恶寒。热为阳邪，故发热重而恶寒轻且伴口干微渴。热性升散，腠理疏松则汗出，热邪上扰则头痛。舌边尖红赤，脉浮数均为温热在表之征。类似于阳明经表或近表之证。头重如裹，为表湿的表现。

表热证也是表证之一种，特点是发热重恶寒轻，常常有汗，脉浮而数.~有阳明热化之势。

（参考方剂：银翘散；桑菊饮；桂枝二越婢汤一；麻杏石甘汤；麻杏苡甘汤；葛根汤；桂枝加葛根汤等） 

（三）里寒证

是寒邪内侵脏腑或阳气虚衰的病症。

【临床表现】形寒肢冷，面色晃白，口淡不渴，或渴喜热饮，静而少言，小便清长，大便稀溏，舌质淡，苔白润，脉沉迟。

【证候分析】寒邪内侵脏腑损伤阳气，或脏腑机能减退，阳气虚衰，均不能温煦形体，故形寒肢冷，面色晃白。阴寒内盛，津液不伤，故口淡不渴喜热饮。寒属阴主静，故静而少言。尿清便溏，舌淡苔白润，脉沉迟，均为里寒之征。（参考方剂：

虚寒：建中汤；四逆汤；当归四逆汤加吴茱萸生姜汤；吴茱萸汤；四逆汤加人参汤；

虚寒夹湿：理中汤；肾着汤；五苓散；苓桂术甘汤；茯苓甘草汤；苓甘五味姜辛夏杏汤；真武汤；附子汤；）

（四）里热证

是热邪内侵脏腑或阴液亏损致虚热内生的病证。

【临水表现】面红身热，口渴，喜饮冷水，烦躁多言，小便短赤，大便干结，舌质红，黄苔，脉数。

【征候分析】里热亢盛，蒸腾于外，故见面红身热，热伤津液，故口渴冷饮。热属阳，阳主动，故躁动不安而多言。热伤津液，故小便黄赤。肠热液亏，传导失司，故大便干结。舌红苔黄脉数，均为里热之征。

（参考方剂：

湿热~葛根芩连汤；甘露消毒丹；三仁汤等；

实热~白虎汤，白虎加人参汤；竹叶石膏汤；承气汤类方；

虚热~百合地黄汤；麦门冬汤；沙参麦冬汤；六味地黄汤；一贯煎。

痰热~温胆汤；等

当生命走到最后，什么才是最重要的？生人与死人最大的区别是什么？是特定的温度，是寒热，是阴阳。

所以不厌其烦，将寒热辩证及方药证机悉数呈上，目的是望可助大家一二。

惠东县中医院经方工作室   编撰