禽类啄伤诊疗规范|指南共识（三）
按动物分类学划分，禽类为脊索动物门的鸟纲，也通称鸟类。现今全世界为人所知的鸟类一共有9000 多种。我国地域宽广，禽类资源丰富，仅有记录的就有1300多种，其中不乏中国特有鸟种。
由鸟纲动物喙的啄伤造成的人身伤害称之为禽类啄伤。鸡、鹅、鹰、喜鹊、乌鸦、鸬鹚、鸵鸟、火鸡等是常见的啄伤人的禽类。人们在生产生活过程中被禽类啄伤并不少见，主要发生在农村地区。受伤人群以儿童为主，男孩多见。人体全身均可被啄伤，但儿童以四肢、头面部皮肤软组织和眼部啄伤为主，成人以四肢皮肤软组织啄伤为主。总体统计最常见的啄伤部位为面部和眼睛，眼球损伤更为常见，致盲率高。为进一步规范禽类啄伤的诊疗，降低啄伤后严重后果的发生率，结合国内外在禽类啄伤诊疗方面的研究进展，制定本规范。
一、发病机制
人体全身均可被啄伤，最常见的啄伤部位为面部和眼睛。禽类啄伤后，人的机体迅速产生各种局部和全身性防御性反应。但不同程度的啄伤，机体的反应也不同。局部软组织轻微损伤，一般以局部反应为主，全身反应较轻或持续时间短；而严重的局部啄伤，组织损伤较重，局部反应也重，全身反应较明显且持续时间长，两者还可互相加重形成恶性循环。
（一）机械性损伤。
禽类喙大多尖锐、硬度较大，且较长，在啄物时瞬间发力，对伤口部位施加的压强较大，可造成多种类型的伤口，属于机械性损伤。
（二）变态反应。
禽类啄伤后可将唾液中的酶类和禽类身体特异性蛋白带入体内，人体的免疫系统会识别这些不属于自身的蛋白质，而产生免疫反应将其清除。正常的情况下，这是机体保护自身不受侵害的反应，但反应过度会引起人体的继发损害，对于有过敏体质的人更是如此，这些特异性蛋白作为过敏原，会使机体发生过敏反应。
（三）感染。
禽类啄伤机械损伤以外，禽类所携带的细菌、病毒，进入人体会造成感染，可能会引起全身性炎症反应，甚至导致脓毒症。
二、诊断和鉴别诊断
（一）诊断。
主要依据禽类动物接触、啄伤史和临床表现进行诊断。禽类啄伤以撕裂、穿刺伤和撕脱伤常见。损伤的严重程度可以从轻微的皮肤啄伤、穿刺伤到严重的组织器官撕裂伤，甚至损伤较深的组织结构。损伤部位一般会出现局部红肿、疼痛，严重者会导致贯通伤以及骨折等。
（二）鉴别诊断。
依据禽类动物接触和啄伤史和临床表现一般不难诊断，但由于禽类啄伤有传播疾病的可能性，病情严重时要与感染性疾病和传染病进行鉴别。必要的化验检查有利于鉴别诊断。眼部超声检查可清晰地显示眼球内部结构，能很好地判定眼球内部结构损伤的程度，必要时，可行CT和（或）MRI检查。
1.感染性疾病：禽类啄伤后极易继发感染，一是禽类本身所携带的病原菌可以直接侵入机体，再者禽类啄伤可造成撕裂、穿刺伤和撕脱伤等局部血运较差，容易继发感染。感染以大肠杆菌和沙门菌为主，偶发葡萄球菌、绿脓杆菌和巴氏杆菌感染。
禽类啄伤后的创伤性脑损伤（TBI）少见，多在儿童人群发病，可导致死亡。儿童TBI的常见症状包括伴有恶心和呕吐的头痛、自发运动功能减弱、反应时间减慢、不愿参与游戏甚至失去意识。
2.传染性疾病：禽类携带多种人畜共患病原微生物，在禽类的鼻孔（连接上颚和鼻孔的缝隙）中发现的呼吸道分泌物可将疾病传播给人类，也可以发生在禽类啄伤人类后。
三、禽类啄伤处置要求
禽类啄伤患者应尽快就诊于有救治经验的医疗机构，由具有相关资质的专业医师进行规范处置，其流程主要包括：伤情评估；伤口处理；预防伤口非特异性感染；预防破伤风；鉴别是否存在传染性疾病。
（一）伤情评估。由于禽类啄伤最初的伤害可能并不严重，同时缺乏足够的医疗数据指导治疗，可能对健康构成真正的威胁。需要动态观察伤情变化。
禽类啄伤可造成多种类型的伤口，接诊医师应检查并记录伤口部位、大小、形状、深度、受污染程度、有无明显异物残留等，对于手部咬伤，应在伸展手指和紧握拳头时检查伤口。仔细探查伤口，避免遗漏肌腱、血管、神经、骨折等深部组织损伤。对于严重的贯通伤需拍摄X线片明确有无骨折。
禽类啄伤后可产生免疫反应。接诊医师还应询问患者受伤时间、受伤环境及经过、基础病及过敏史、既往破伤风疫苗接种情况、既往健康状况和造成啄伤鸟可能的种类。局部反应强烈的要注意变态反应的可能性。
禽类啄伤后极易感染，可能会引起全身性炎症反应、菌血症甚至脓毒症。特别是对患有基础疾病的严重啄伤，可能存在潜在性继发损伤，例如患有糖尿病、系统性红斑狼疮（SLE）、肺源性心脏病等免疫功能低下的疾病的患者，需详细了解病史，进行动态监测和进一步的检查，发现病情变化，应及时处理。
眼部和脑部啄伤后情况比较严重。眼部禽类啄伤对视功能破坏性大，致盲率高。禽类头部啄伤后的创伤性脑损伤（TBI）可导致死亡，要密切观察，及时处理。
（二）伤口处理。
1.伤口冲洗：禽类啄伤后极易继发感染，因此，啄伤后的开放性损伤按照污染伤口处理。对局部伤口的早期正确处理有利于减轻全身反应，并可促进局部反应的消退。伤口冲洗应尽早实施，尽可能去除伤口内的异物或污物。在院前，饮用水可作为首选的伤口冲洗液。如有条件建议使用专业冲洗器对伤口进行冲洗，应保障不少于1000毫升的伤口冲洗量。以生理盐水冲洗伤口，直至去除眼内污物为止。对眼内不用任何消毒剂；位于口腔、眼部的黏膜伤口可用清水或0.9%氯化钠冲洗，冲洗时注意应向外侧冲洗，避免污染深部的黏膜。
2.伤口消毒：冲洗后面部应用刺激性较小的碘伏消毒，如果可能接触黏膜，建议用浓度0.5%碘伏。
3.清创术：眼部啄伤应立即用无菌纱布或干净的毛巾覆盖伤口到眼科就诊。特别是出现穿透性眼啄伤考虑专科处理。
4.伤口闭合：6小时内面部的伤口消毒后可以考虑缝合。深而大伴有化脓的伤口还应放置引流管，利于污染的分泌物排出。
5.敷料选择：伤口一般采用导流性较好的惰性敷料，如吸水纱布、灭菌脱脂棉、绷带等；包扎的方式需要注意防止过于紧密的包扎，进而造成局部血运障碍，在条件允许的情况下，可通过“湿性愈合”的方式加速伤口的愈合。
（三）预防伤口非特异性感染。
禽类啄伤后的开放性创伤一般都有污染，鸡喙经常被大肠杆菌、革兰阳性细菌，如肠球菌和芽孢杆菌等定植，以大肠杆菌和沙门菌最为常见，偶发葡萄球菌、绿脓杆菌和巴氏杆菌感染。预防性应用抗生素可减少感染发生率，尽管不推荐常规预防性应用抗生素，但对于某些高危伤口有必要进行预防，包括:（1）皮肤深部啄伤；（2）眼球啄伤污染和感染伤口；（3）根据伤情和污染程度考虑使用抗菌药物，初始经验性抗生素预防方案为静脉注射头孢曲松合用甲硝唑，或氨苄西林合用甲硝唑。
（四）预防特异性感染。
1.破伤风：禽类啄伤伤口属污染伤口，感染破伤风概率较高，应根据《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》中附件1《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》进行破伤风预防。
2.感染性疾病：禽类啄伤后可继发特异性感染，丹毒丝菌性红斑病少见，啄伤后感染偶有报道。鸡本身有小孢子菌、鸡腿藻及螨寄生的可能，啄伤后出现瘙痒性皮炎，在免疫功能低下的患者中可出现严重的甲癣（甲真菌病）。
3.传染性疾病：根据《狂犬病预防控制技术指南（2016年版）》，禽类不感染和传播狂犬病病毒，不需要注射狂犬疫苗。禽类携带至少22种人畜共患病原微生物可传播给人类。多杀性巴氏杆菌寄生在一些健康禽类的鼻咽喉部，分枝杆菌可以存在于禽类的喙和爪中，可通过啄伤或抓伤传染给人类，特殊病原体感染有禽流感、鹦鹉热等需要专科会诊进行鉴别和治疗。
本文摘自《常见动物致伤诊疗规范（2021年版）》