常占杰：提壶揭盖法辨治鼓胀之经验
常占杰教授擅长：用中医、中西医结合方法治疗乙、丙型病毒性肝炎、肝炎肝硬化并顽固性腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝病高黄疸、原发性肝癌、乙肝病毒相关性肾炎、自身免疫性肝病、药物性肝损伤、脂肪肝、酒精性肝病、布加氏综合症、艾滋病等。
鼓胀属于中医四大难症 “风、痨、鼓、膈” 之一,是以腹部胀满,绷急如鼓,皮色苍黄,脉络显露为特征,病情胶痼难解,预后极差。盖鼓胀多因肝、脾、肾三脏受损所致,临床治疗多以疏肝、健脾、温肾等法疗效尚佳,但亦有少数患者效果并不理想。遂吾运用 “提壶揭盖” 法治疗鼓胀之经验介绍一二。
一、提壶揭盖法的理论依据
水在壶中当揭其盖才能顺利流出,取象比类,“提壶揭盖”治法也被巧妙的运用于中医学的治法当中。早在 《素问·汤液醪醴论篇》中就有 “开鬼门、洁净府”之言,而 “提壶揭盖” 法的具体运用首见于朱丹溪的医案中,其曰: “一人小便不通……此积痰在肺,肺为上焦,膀胱为下焦,上焦闭则下焦塞。如滴水之器必上窍通而后下窍水出焉。以药大吐之,病如失。”上窍不通则下窍不利,与提壶揭盖之原理相通,与中医三焦气机之通利与水液的正常代谢相关。
1. 1 气机通利《灵枢·脉度》 云:“气之不得无行也,如水之流,如日月之行不休。” 气的升、降、出、入运动被称为气机。
从整体而言,人体分为上、中、下三焦,高者主降,下者主升。上焦主要为心肺二脏,位置高主降,且吸收外界之清气等为入。下焦主要为肝肾,其位低而主升,中焦脾胃居其中,有言 “治中焦如衡,非平不安”,故其为气机升降之枢纽。
从部分而言,每个脏腑均有其升降出入的规律。《读医随笔·升降出入论》言:“无升降则无以为出入,无出入则无以为升降,升降出入,互为其枢者也。”气机的失利,必然影响水液的正常代谢。
1. 2 水液代谢《素问·经脉别论》 云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”
水液的输布是其代谢的重要环节,需要肺气的宣降、脾气的运化、肾气的蒸化、肝气的疏泄等相互协调配合才得以完成。水液代谢失常,应在重视治疗肝、脾、肾的同时,兼顾水上之源肺的宣发肃降。
万物皆有阴阳之分,水为阴,气为阳。从空间方位而论,阳在上,阴在下; 从事物运动状态来说,阳者上升,阴则下降。阳为阴邪所困而沉降,水液失去气机的推动而内停,当在消除阴邪的同时,助阳上提,宣畅气机,有利于阴邪的消退。
二、提壶揭盖法的临床治则
鼓胀为气滞、血瘀、水停腹中所致。气滞、血瘀、水停,总以气滞为先。
气滞与水停的关系: 气能行水,气行则水行,气滞则水停。气是水液在人体内正常输布运行的动力,气的升降出入运动能推动水液的输布和排泄。
气滞与血瘀的关系:气能行血,正如 《仁斋直指方》所言: “盖气者,血之帅也。气行则血行,气止则血止,气温则血滑,气寒则血凝,气有一息之不运,则血有一息之不行。”所以体内有形液体的运行是以气为动力,故利水必先行气。
小便是水液排出的主要途径,但利小便不能一味的用行水之品,当究其本源, 《血证论》中有言: “小便虽出于膀胱,而实则肺为水之上源,上源清,则下源自清。”肺为水上源,通过肺气宣发与肃降,使体内水液输布正常。“提壶揭盖”便为开上源以利下流的形象概括。
提壶揭盖法旨在下病上治,开上焦之气机而下焦自通。鼓胀之病不能一概而论,因根据其证候辨证而论。鼓胀的病理变化总属肝、脾、肾受损,气滞、血瘀、水停腹中。虽涉及肝、脾、肾三脏,但后天之本尤虚,加之肝木横克脾土,脾脏运化水液失常,而水湿泛溢。故总以健脾为主,清阳得升,气机得宣。正如 《金匮要略》中言: “见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”故多在益气健脾之基础方四君子汤上加减。
其次当辨气滞、血瘀、水停之偏盛,偏气滞者,多行气,如: 青陈皮、枳壳、佛手、厚朴之品; 偏血瘀者,多活血,如川芎、姜黄、丹参、刘寄奴之列; 偏水停者,多利水,如猪苓、薏苡仁、泽泻、茯苓之类。
在鼓胀辨证中当重视气机与水液代谢的关系,若因上源不开导致的下流不利者,当开上焦气机以利下焦之水。多用麻黄、升麻、葛根等,且强调剂量不宜过大,少少与之,且中病即止,不可过量,因此类升发之药多性辛,恐其有伤阴之嫌。
3 典型病例
蔺某,男,59 岁,既往有乙肝病史20 年,1 周来自觉腹大胀满,小便量少,乏力,时有气短,纳差,舌质淡,苔白腻,脉弦滑。查体: 神志清,精神差,面色黧黑,巩膜及皮肤轻度黄染。腹部膨隆,肝区叩击痛( + ) ,腹部移动性浊音( + ) 。双下肢中度水肿。辅助检查: 肝功: ALT 25U/L,AST 89U/L,r - GT 172U / L,ALP 198U / L,TP 60. 6g / L,ALB32. 7g / L,GLO 27. 9g / L,A / G 1. 2,TBIL 47. 7umol /L, DBIL22. 2umol / L, IBIL125. 5umol / L, TBA21. 2umol / l。
中医诊断: 鼓胀( 水湿困脾) 。
方药:苍术25g,厚朴15g,炒白术25g,茯苓30g,泽泻15g,陈皮20g,川芎15g,木香6g,大腹皮30g,猪苓15g,桂枝8g,生麻黄8g。
连服7 剂,腹胀好转,尿量较前增加,继续治疗1 月,病情稳定。
王某,男,50 岁,既往乙肝病史30 余年,丙肝病史10 年,2005 年出现肝硬化腹水,在多地治疗,予以口服呋塞米、螺内酯等,效不佳,近半月腹胀,小便短少不利,脘闷纳呆,神倦怯寒,乏力,舌胖,脉沉弦无力。查体: 神志清,精神差,面色? 儯&白,腹部膨隆,腹壁可见静脉曲张,腹部移动性浊音( + ) 。双下肢轻度水肿。辅助检查: 肝功: TP50. 0g / L ALB 24. 8g / L, TBIL 42. 6umol / L, DBIL19. 6umol / L,IBIL 23. 0umol / L,TBA 33. 4umol / l。
中医诊断: 鼓胀( 阳虚水盛) 。
方用: 人参20g,干姜15g,桂枝10g, 炒白术40g, 茯苓40g, 猪苓15g,川芎10g,炙麻黄6g,大腹皮30g,炒薏苡仁30g,莱菔子15g,升麻6g。
服3 剂后,自觉好转,随证加减,连服1 月,B超随诊示腹水量减少,病情平稳,仍在随访中。
辨证论治是祖国医学之精髓所在,鼓胀患者多为疾病的后期,虽水停于腹中为其实,但其本多虚,不可只用攻逐利水之品来消胀,致腹水去而复生,正气耗伤。
如上述病例,同为鼓胀,病机有别,一为水湿困脾,一为阳虚水盛,但均可在辨证论治的基础上,采用 “提壶揭盖”法,开宣肺气以利水道,使气机畅通,水自下消,但宣肺气之品,不可多给,剂量得当,则宣而不过,利而不峻,常获良效。
常占杰，陕西省名中医，主任医师，教授，硕士研究生导师。现任中华中医药学会肝胆病分会副主任委员、中华中医药学会感染病分会副主任委员、中国民族医药学会传染病分会常务理事、国家中医药管理局中西医结合传染病临床基地主任、国家药品临床机构肝病专业负责人、陕西中医药学会中医内科委员会副主任委员、陕西中医药学会肝胆病专业委员会主任委员、陕西省第六批全国老中医药专家学术经验指导老师，国家及省级重点感染/肝病学科学术带头人、肝病专业硕士生导师组组长。主持研发治疗肝病系列药物：“清木丹颗粒”、“养木丹颗粒”、“柔木丹颗粒”、“滋木丹颗粒”、“消木丹颗粒”、“降黄合剂Ⅰ、Ⅱ号”、“益木水液”、“益木黄液”、“益木脑液”等。近年来主持及参与国家、省厅级课题10余项，多次参加国际国内专业学术会议并交流，先后发表学术论文80余篇，主编专著1部，参编高等学校教材《中西医传染病学》3部，获得省部级科学技术奖3项，市级科学技术奖3项。