【每周一例】37期讨论实录 让人意外的 鳞癌伴曲霉--如影随形
【每周一例】37期
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大头
中老年男性，咳嗽咯血，长期吸烟史。右肺上叶厚壁空洞，内壁欠光整，呈波浪状改变，病灶胸膜侧膨隆明显，胸膜下脂肪间隙消失，局部沿肋间隙向外侵犯。增强扫描洞壁轻度强化，似有坏死。纵膈内及右肺门见肿大淋巴结。影像结合临床考虑右肺上叶恶性空洞性病变，鳞癌可能性大。鉴别曲霉及毛霉菌感染。
小忽悠
右肺上叶空洞，内壁不光整，空洞内似乎不太干净，相邻肋骨，胸壁受侵，上叶支气管开口狭窄，腔内结节，考虑恶性，鳞癌？鉴别结核
张丽红
右肺上叶空洞，周围看见长短毛刺，胸膜牵拉。空洞壁厚薄不均匀。近胸壁处可见软组织侵犯。考虑恶性～肺鳞癌🈶肋骨破坏吗？
RuRu 佳
右上肺空洞，内壁不规则，胸壁有浸润，考虑恶性肿瘤，鳞癌？
Young
右上肺尖段厚壁空洞，形态不规则，可见分叶及毛刺，内壁不光整，周围清晰。考虑周围型肺癌伴肺门及纵隔淋巴结转移。
甘甘
右上肺空洞，洞壁厚薄不均，胸壁有浸润，考虑恶性肿瘤，鳞癌可能性大
拾光
右肺上叶空洞性病变，内见分隔，洞壁见支气管影，环形强化，侵犯胸壁，纵隔、右肺门淋巴结肿大并环形强化，支持结核。
沸点
右上叶空洞，壁厚薄不均，胸壁受侵 有软组织肿块，邻近骨皮质密度不均，空洞内无液平，空洞周围可见条索及斑点影及小叶间隔增厚，好像有一支气管在边上走行并扩张，肺门纵隔淋巴结肿大，密度低，右肺上叶支气管壁增厚变窄，考虑是结核与癌的鉴别，或者结核基础上并发癌。
夜班无眠
中年男性，不良吸烟史，咳嗽咯血主要症状，右肺上叶空洞样团块影，边界尚且清晰，壁厚不均，有平行支气管，内壁上缘部分分隔，大部分内壁光滑，周围长索条，树丫，与胸膜相接处增厚，疑似栽桩，强化弱，病灶向下延续，似与上叶支气管相通引流，并引流支气管有点先狭窄后扩张的意思，纵隔4R、7区、肺门旁淋巴结增大，考虑结核
倾听
右肺尖肿块，边缘分叶毛刺，右肺上叶空洞，壁厚薄不均，壁有平行支气管及坏死，右侧胸膜增厚，突破胸壁向外侵犯，胸膜下脂肪间隙消失，邻近肋骨破坏，部分胸膜增厚、钙化，纵膈淋巴结肿大，轻度强化。考虑1结核，毛霉（支持征象:病灶多发，洞壁平行支气管，纵膈淋巴结环形强化）。2结核合并鳞癌（支持征象:洞壁厚薄不均，有壁结节，胸膜侵犯，肋骨破坏）。
玫瑰天使
男，58，咳嗽半月，咳血三天，右肺上叶空洞性病灶，洞壁薄厚不均匀，相应层面胸膜受侵润，肋骨似有破坏，考虑鳞癌可能。
4哥
右上尖段胸膜下厚壁空洞病灶，边缘毛糙，可见胸膜牵拉，洞壁厚薄不均，可见胸膜栽桩，侵及肋骨，病灶周围小叶间隔增厚，另右肺门处肿块，不规则空洞，右上支气管狭窄，肺门、纵隔淋巴结肿大，环形强化。考虑腺癌或二元论腺癌并结核。
红日东升
老年男性，咯血，发热，炎性指标升高。右肺上叶厚壁空洞，可见与洞壁平行支气管，外缘糊墙，边缘见细长毛刺，周围小斑片、小叶间隔增厚、树芽，增强及纵隔淋巴结薄环形强化，考虑炎性病变，结核？鉴别肿瘤合并炎症。
采莲
中年男性，有大量吸烟史，右肺上叶巨大空洞，与胸膜宽基底相连，有栽赃，空洞壁薄，有结节，洞内有坏死物，壁内有支气管？支气管壁增厚，胸膜有肥厚钙化。多发纵隔淋巴结肿大并坏死，考虑肺结核，鉴别鳞癌并感染。
曼陀罗
老年男性，吸烟史，右肺上叶空洞性病变，边缘多发毛刺、较软，空洞内壁欠规整，周围可见胸膜牵拉及胸膜糊墙，首先考虑结核可能大
阅微草堂玫瑰
右肺空洞性病变 ，洞壁厚薄不均，向胸壁外侵犯，有毛刺及胸膜牵拉，纵隔淋巴结肿大，胸腺区结节影，考虑空洞型肺癌
楷宸的爸爸
右上肺厚壁空洞，内壁不光整，无液平，灶周模糊毛糙，近侧支气管狭窄，胸膜栽赃，纵隔淋巴结肿大，老年男性，咯血，吸烟，考虑右上肺癌性空洞（鳞癌或腺鳞癌）。
芳草天涯
中年吸烟酗酒男性，咳嗽，黄痰，咯血，发热，白细胞稍高，超敏c升高，血沉中度升高，ct提示厚壁空洞，内非液化坏死，内洞丝，胸膜增厚明显，但未破坏肋骨，周围卫星不明显，考虑曲霉，因上肺病灶，白细胞升高不明显，血沉中度升高，需鉴别结核。
圣地亚哥
中年男性 咳嗽咯血起病，重度吸烟，血液检查提示：shCRP明显升高，BR稍异常，肺部CT提示右上肺厚壁空洞性病变，对于胸膜和肋骨有侵袭，周围有毛刺，胸膜牵拉，空洞上有支气管通行，内壁有壁结节，考虑恶性，鉴别结核，真菌。
真品
结核+真菌
scorpio
中老年男性，发热，咳嗽脓痰，咯血，血炎性指标升高，右肺上叶病灶，累及胸膜，空洞，内壁不规则，分隔，外壁欠规则，膨胀收缩感均有，右肺上叶开口支气管狭窄，有阻塞性，考虑恶性，肺鳞癌合并感染？
小兴安岭
真菌需要鉴别曲霉
elv@安智轩
哪位老师标志一下图片？
风过无痕
这个壁是有不均匀强化吧，没有CT值。淋巴结的强化不符合结核
张玉
患者中年男性，长期吸烟，咳嗽半月，咯血3天，炎性指标高，肿标阴性。影像：右肺上叶肿块，周围磨玻璃影，边界清，病灶内有空洞，壁结节不光滑，旁边肋骨受侵犯，胸膜栽赃，纵隔淋巴结肿大，考虑鳞癌
展翅飞翔
老年男性，有吸烟史。右肺上叶空洞，洞内似乎有线样分隔影，腔内未见液平面，壁厚薄不均，壁有平行支气管及坏死，增强壁强化不明显，内壁可见坏死，与壁分界欠情，外胸膜增厚，突破胸壁向外侵犯，胸膜下脂肪间隙消失，邻近肋骨破坏，部分胸膜增厚、钙化，空洞周围有卫星灶，形态不一，纵膈淋巴结肿大，呈环形强化，肺门处淋巴结肿大，推移支气管前壁变形，突入管腔内，支气管壁广泛增厚。考虑1，结核。2，结核合并鳞癌（支持征象:洞壁厚薄不均，有壁结节，坏死边界不清 肋骨破坏。
弯弓射大雕
中年吸烟男性 咯血就诊，shCRP升高，BR稍异常，右上肺部厚壁空洞性，内有璧结节，周围毛刺、胸膜凹陷及栽赃。考虑恶性，鳞。鉴别结核、曲霉。
elv@安智轩
公布结果：
说在后面的话：
1.中老年男性，长期吸烟。右肺上叶胸膜下不规则囊性包块，轻度强化，壁厚不均匀，外上壁增厚显著且侵犯胸壁肋骨。局部破坏性强，确实符合鳞癌生物学行为。如果结核这么大空洞，双肺播散灶会非常明显，纵隔肺门移位也会比较显著。
2.至肺门沿途及纵隔增大淋巴结应当符合转移。
3.右侧主支气管及上叶支气管开口环壁狭窄且腔内隆起，强化也不显著，颇令人费解，既不像典型原发鳞癌腔内生长，也不似淋巴结侧方压迫，拟或是其他新生物或感染？
4.病理肺鳞癌伴曲霉感染，即感意外，又使人猛然惊醒，肺癌伴真菌，尤其是曲霉感染原本就不少见！有时如影随形……
换句话说，发现曲霉等感染，我们需留意背后有无更大的隐患。
END
编辑：丁 啸
审核：徐 晓