【骨科小技巧】锁骨中段骨折行锁骨上方钢板、螺钉固定术!

操作方法

患者体位

  • 沙滩椅位(半坐位),肩后垫枕,患肢置于身旁。

▲ 示意图

切口体表投影

  • 沿锁骨表面做纵形切口,切口平行于锁骨骨干长轴,略低于锁骨。

▲ 示意图

手术技巧

  • 切开皮肤、皮下组织,在颈阔肌表面轻度游离皮下,保护锁骨上神经;沿皮肤切口切开颈阔肌,显露锁骨骨折部位并复位。

▲ 显露锁骨,复位钳复位锁骨

A:局部解剖;B:术中影像

  • 复位骨折,行钢板螺钉固定:

  • 钢板放置位置:3.5mm LC-DCP钢板或者解剖钢板置于锁骨上表面。(下图所示)

  • 固定螺钉:骨折断端两侧至少有3枚螺钉,提供足够的抗旋转能力。锁骨骨折通常为斜行骨折,骨折块间拉力螺钉可以增强固定结构的稳定。

  • 植骨:骨折块的血供如果被很好地保护,可不植骨;如果钢板对侧皮质的骨膜被广泛剥离或者存在间隙,就要考虑少量自体髂骨松质骨植骨。

▲ 中1/3锁骨骨折患者,行切开复位内固定术,重建钢板安置于锁骨上表面,术前(A)及术后(B)X线片

  • 大量生理盐水冲洗,逐层闭合切口(闭合颈阔肌,防止皮肤瘢痕粘连),留置负压引流管。

  • 如果皮肤条件允许,可以皮下无创缝合。

术后处理

  • 术后即可鼓励患者做手在身旁的钟摆或划小磨运动。

  • 在骨折愈合后,才能行肩关节外展和上肢负重。

  • 肩关节僵硬很少发生,经过肩功能锻炼以后能够很快恢复,建议肩关节锻炼在骨折愈合以后进行。

经验与教训

切口显露

  • 锁骨上神经走行在颈阔肌表面,骨折显露过程中尽量给予保护,避免术区术后锁骨上神经感觉支配区麻木的发生。

  • 使用小的自动牵开器或临时外固定架帮助维持力线和临时固定。

  • 肌肉附着点和骨膜尽量避免剥离(特别游离骨折片表面的肌肉),以保留骨折碎片的血供。

骨折复位与固定

  • 要仔细、不要粗暴,临时外固定使用可帮助复位。注意:从上面观察锁骨呈现S形,使用DCP钢板固定时,需对钢板进行塑形,此过程尽量一次完成,避免反复折弯造成钢板疲劳。此时选择合适的解剖型钢板,可以减少塑形的难度。

  • 如果钢板不能良好贴附,有可能造成有效固定的螺钉数少于3枚,从而削弱了固定的钢板的抗旋转作用,从而造成螺钉拔出。此时锁定钢板能够提供更好的抗拔出能力,具有一定的优势。

▲ 内固定不牢固造成固定及骨折移位

A:锁骨中段骨折;

B:内固定术后即刻X线片;

C:术后2个月复查X线片发现骨折移位;

D:发现固定不牢固后用三角巾固定,术后1年X线片发现骨折愈合;

E:术后2年锁骨CT扫描加重建显示骨折愈合并完全塑形;

F:手术取出内固定术后X线片。

  • 固定钢板过短或两端螺钉分布受力不均,会导致内固定断裂失效。

▲ 钢板长度过短、骨膜剥离大、使用钢丝致使锁骨骨折骨不连,最终钢板断裂

A:锁骨中段骨折,有蝶形骨块;

B:锁骨内固定术后X线片;

C:术后8个月,钢板折断、骨不连,肩关节活动过程中诉骨折部位疼痛;

D:手术取出内固定见骨折断端;

E:手术过程中取出的断裂钢板以及钢丝、螺钉;

F:内固定取出见骨折断端异常活动;

G:取髂骨断端植骨、锁钉钢板固定术后;

H:骨折不愈合翻修术后X线片。

  • 外侧骨块用锁定螺钉固定,防止螺钉拔出。

  • 锁骨前钢板螺钉固定可以减轻钢板突出程度。但锁骨的力学特点决定了锁骨上平面为张力侧、根据张力带钢板的原理,钢板螺钉安置在锁骨上方更符合力学特点。

内容来源于医贰叁云学院

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