『名医经验』陆德铭辨治口腔扁平苔藓经验

口腔扁平苔藓是一种伴有慢性浅表性炎症的非感染性黏膜角化异常性疾病，主要发生在颊黏膜、舌及牙龈等部位，病变大多左右对称，可呈条纹状、斑块状白色损害以及黏膜糜烂、萎缩等多种表现，伴有疼痛，病情迁延[1]，也被认为是一种癌前病变。本病与自身免疫、神经、精神、全身疾病等因素有关，但确切机制不详[2]；目前西医主要用糖皮质激素和维甲酸类药物治疗，但不易完全治愈，复发率高。

陆德铭教授长期从事中医外科临床研究及教学工作，临床经验丰富，现将其辨治口腔扁平苔藓的经验总结如下。

1  病因病机

《医贯》载：“口疮上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致。”陆师认为，口腔扁平苔藓属于中医学“口疮”、“口糜”、“唇风”等范畴，与脾、胃、心、肾等脏腑有密切关系，总属本虚标实之证；初期多由心肾之火上炎、脾胃湿热上蒸，或外感风热火毒而引发；病变日久，致气阴两虚，。肾水亏虚不能上济心火，则虚火上炎，熏发于口，而成口糜。

2辨治经验

基于上述病因病机的认识，陆师认为辨治本病宜分期辨证，守益气养阴、清热解毒之法：心火上炎者佐以泻火清心，脾热生痰者佐以清热化痰，下焦阴火者佐

以养阴清热、引火归元。

2．1  急性发作期  治以滋阴降火，方以增液汤加减。药用天花粉、生地黄、玄参、麦冬、沙参养阴生津，补肺肾之阴；女贞子滋而不腻，补肝肾之阴；知母清虚火；生甘草缓急止痛，生肌收口，并对溃疡面有保护作用；龟甲、蜈蚣养阴通络；白花蛇舌草、半枝莲清热解毒。2．2缓解期治以益气固表，方以玉屏风散加减。药用生黄芪补益肺肾之气，固表卫外，敛疮托毒，剂量宜大，重症患者可用至60g；南沙参、玄参、天冬、麦冬益气养阴，生肌托毒。

2．3  生活调摄在药物治疗的同时，陆师还非常重视对患者的生活调摄，嘱其注意休息，减少熬夜。因午夜是阴气旺盛之时，长期熬夜会暗耗阴液，加重阴气亏耗，不利于疾病的治疗。另外，对于平时睡眠不好的患者，陆师多在处方中加入五味子、夜交藤、合欢皮等安神药物，以辅助患者睡眠。同时注意限制食用辛辣之物，以减少对口腔黏膜的刺激。

3典型病例

项某，男，36岁。初诊日期：2009年8月19日。

患者因“反复口腔黏膜疼痛l年”就诊。1年前因反复发作口腔溃疡，遇冷、酸、热时症状加重而于外院就诊，经病理活检诊断为“口腔扁平苔藓”；曾使用激素治疗，症状暂时可得以缓解，但停药后很快复发。刻诊：口腔内两侧颊黏膜条索状苔藓样增生，有触痛和紧绷感；口干欲饮；舌红、少苔，脉弦。辨证：阴虚火旺；治

水渗湿，健脾和中，宁心安神。二药相合，燥湿渗湿，健脾利水，相辅相成。当归、肉苁蓉：当归补血活血，润肠通便；肉苁蓉补肾助阳，润肠通便。二药合用，专治血虚肠燥津枯所致的便秘。熟地黄、砂仁：熟地黄养血滋阴，补精益髓，但性质黏腻，有碍消化；砂仁辛散温通，善于化湿行气，与熟地黄合用，可防止熟地黄滋腻碍胃。半夏、厚朴：半夏化痰降逆，厚朴下气除满，二药配合，燥湿化痰，行气降逆，共解痰气郁结。杜仲、牛膝：二者均可补肝肾，强筋骨，杜仲擅补肾气，牛膝兼通血脉，二者相须为用。龙骨、牡蛎：龙骨镇静安神，牡蛎敛阴潜阳，二者合用，使阴津得敛可固，真阳得潜而不浮越。天麻、钩藤：天麻甘平柔润，人肝经，滋阴平肝潜阳，熄风止痉；钩藤甘而微寒，入肝、心包经，擅于清肝与心包之火，熄风定惊。两药相须，加大平肝熄风之力。菖蒲、郁金：菖蒲芳香化湿，豁痰开窍；郁金}青心开窍，行气活血。二药合用，可增强芳香化湿，开窍醒神作用。菖蒲、远志：菖蒲芳香化湿，宣肺除痰，开窍醒神；远志化痰开窍，宁心安神；二药相合，可共奏化痰开窍醒神之功。益智仁、乌药：益智仁温肾暖脾，摄津缩尿；乌药行气止痛，温肾散寒。二药相合，共达温肾散寒，助膀胱气化，摄津缩尿之功。郁金、枯矾：郁金凉血活血，行气解郁，清心开窍；枯矾清热化痰。二药合用专治痰热蒙蔽心窍所致的癫痫。

3．2引经药周教授重视引经药的使用，强调引药归经，直达病所，其常用的引经药有：葛根走阳明经，擅治项背疼痛；羌活走上肢，擅治太阳经头痛；白芷走阳明经，擅治眉棱骨痛；藁本归太阳经，擅治巅顶剧痛；桔梗引药上行；川牛膝引药下行；桑枝走四肢；威灵仙走上肢。

4重视药材品质

4．1  地道药材  我国地大物博，幅员辽阔，同一药材产地有所不同，这就造成了药材品质有高低之分，甚至由于地域土壤不同，导致同名药材成分作用的不尽相同。

为了区别药材的品质好坏，周教授开方时均要标明上品的产地。如辽细辛(辽宁产)，川羌活(四川产)，口防风(产于内蒙古、河北)，苏薄荷(苏州产)，建泽泻(福建产)，缩砂仁(进口)，云茯苓(云南产)，广陈皮(两广产)等。

对于因产地不同导致功效差异的药材，周教授也注意区别对待，合理使用。如川牛膝主产于四川、云贵地区，其功效偏重于活血通络；怀牛膝主产于河南，其功效偏重于补肝肾、强筋骨。又如贝母始载于《神农本草经》，现常见的为川贝母与浙贝母，二者虽均源于百合科植物贝母属，但却不是同种。川贝母主产于我国的西南及西部，浙贝母产于浙江及江苏南部等地。二者均可清热化痰，开郁散结。然川贝母微寒兼甘味，清润止咳，善治阴虚久嗽及燥咳痰黏等症；浙贝母则苦寒清泄力强，偏于清热散结，适用于新咳或肺热痰喘。沙参有南沙参和北沙参两类。《本经逢原》日：“有南北两种，北者坚实性寒，南者体虚力微。”南沙参主产于安徽、四川、江苏等地，北沙参主产于山东、河北、辽宁等地，二者均有清肺养阴、益胃生津的作用。但南沙参偏重于清热祛痰，而北沙参滋阴作用好。

4．2上品药材周教授重视药材的品质，尽量选用药中上品，在所开的中药方中均标明了上品之特点。如嫩桂枝(枝嫩者佳)，肥知母(肉肥大者佳)，霜桑叶(经霜干燥之老叶)，上肉桂(上品)，金毛狗脊(生有金黄色绒毛)，绿升麻(根茎断面呈黄绿色)，金钗石斛(顶端有一节扁平而膨大，形如金钗之股)等。虽然由于现在条件所限，不能完全实现药材的要求．但通过这一点也可反映出周教授严谨的工作作风和一丝不苟的治学态度。

5重视炮制方法

周教授重视药材炮制之道，善于根据药材炮制后的不同特性区别使用。如土炒白术：白术用土炒后使其健脾作用更强。麸枳壳：枳壳用麸皮炒过后作用较温和，常用于脾胃虚弱的水湿内停证。盐黄柏：咸入肾，黄柏用盐炒后善清下焦湿热。醋龟甲、醋鳖甲：酸人肝，龟甲、鳖甲用醋炙之后，善柔肝阴，养肝血。熟地黄滋腻，用砂仁拌可有效地防止其碍胃。半夏分姜半夏、法半夏、清半夏，三种炮制方法均有燥湿化痰的作用。但清半夏用矾制，偏于清热；姜半夏用姜制后，偏于和胃止呕；法半夏用石灰制，偏于化痰。葛根：退热生津宜生用，升阳止泻宜煨用。生薏苡仁偏化湿，炒薏苡仁偏健脾。制何首乌：生何首乌易致腹泻，故用制何首乌。蜜炙黄芪：蜜炙后健脾益气作用更强。上述药材炮制特点被灵活应用于周教授的处方中，难以一一例举，但仅此便可领略周教授对炮制之道的重视。

6重视同名药材的细微差别

6．1  药材部位的区别  中药大多是植物药材，各种植物在其生长发育的各个时期，其根茎叶花实各个部分，由于所含有效成分的不同，药性往往也有很大差异。周教授遣药细致入微，往往根据不同的需要选用不同的药物有效部位。如瓜蒌，分为瓜蒌仁、瓜蒌皮、全瓜蒌(皮、仁合用)，瓜蒌仁润肺化痰，滑肠通便；瓜蒌皮清肺化痰，利气宽胸；全瓜蒌兼具以上功效。又如当归，分为当归身、当归尾、全当归，补血用当归身，破血用当法：养阴清热解毒。处方：生地黄15g，玄参12g，天冬、麦冬各9g，知母12g，女贞子30g，天花粉l5g，丹参30g，白花蛇舌草30g，龟甲15g，蜈蚣2条，灵芝30g，生薏苡仁30g，怀山药l5g。每日l剂，水煎，早晚分服。

二诊(10月22日)：口腔黏膜疼痛减轻，两颊黏膜损害减少；神疲乏力，平时易感冒；口干欲饮；舌红、苔薄白，脉弦细。处方：生黄芪30g，炒白术9g，防风12g，生地黄30g，玄参12g，麦冬10g，南沙参l5g，枸杞子l5g，灵芝30g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，龟甲15g，蜈蚣2条。

三诊(11月18日)：口腔黏膜扁平苔藓损害进一步减少，口干减轻，夜寐不安；舌红、苔薄白，脉濡。原方加炒酸枣仁30g、五味子l0g、夜交藤30g。

此后，患者以上方为基础加减服药半年，口腔疼痛消失，偶有口腔溃疡发作，两侧颊黏膜紧绷感消失，无口干；舌淡、苔薄，脉濡。

按本例患者初诊时以病变局部疼痛为主，舌红、少苔，口干欲饮，一派阴虚火旺之象。陆师并未使用黄芩、生石膏等清热之品，而是以增液汤为基础方，佐以女贞子、天花粉、龟甲养阴，知母清热，蜈蚣通络，丹参活血，白花蛇舌草清热解毒，用生薏苡仁、怀山药健脾渗湿、培土生金。二诊、三诊时阴虚火旺证象缓解，患者伴见气阴两虚的表现，此时陆师以益气养阴为主，在增液汤基础上重用生黄芪益气固表，佐以白术、防风，取玉屏风散之意，用南沙参、枸杞子养肺肾之阴，并以白花蛇舌草合半枝莲来加大清热解毒之力。后期夜寐不安乃因阴虚不能敛阳、阳浮于外，故用五味子敛心肺之气，炒酸枣仁、夜交藤安神，待阴液充盈后，不寐症状自然缓解，不必使用珍珠母、灵磁石等重镇安神药物。全方用药平和，寓清于补，而达标本兼治之效。

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