综述 | 抗凝治疗和出血事件之间的矛盾与策略研究
国外抗凝方法的探索
在今年9月， Yaghi等人在Stroke中发表了一篇关于心源性卒中的抗凝和早期复发关系研究“Anticoagulation Type and Early Recurrence in Cardioembolic Stroke”，作者通过对1289名缺血性卒中和房颤患者的治疗数据进行分析，发现几个不同的结果。
Yaghi通过进一步观察发现，直接口服抗凝药可以降低缺血性卒中的早期复发，但对于有颅内出血症状的患者也没有达到降低效果。结合更多观察和对比后发现，使用低分子肝素（或肝素）的患者在迟发性颅内出血的概率上反而有所增加。在文章总结部分，作者认为，使用肝素是导致出血性事件发生的重要因素之一，但具体机制尚不明确；同时，与华法林相比，使用抗凝药可以降低缺血性事件的复发，对迟发性颅内出血的影响较小。
同样在该期的Stroke上，David J. Seiffge等人发表了一篇名为“Art of Anticoagulation After Recent Ischemic Stroke”的社论，探讨了缺血性中风后抗凝治疗所增加的相关风险。
文章中指出，房颤是导致缺血性中风的主要因素之一，占中风发病的20%，尽管口服抗凝药和维生素K拮抗剂的治疗能取得较好的效果，但在该病的抗凝治疗的策略（何时开始、如何进行等）上，仍然是个有待解决的大问题。
早期，抗凝药被认为可以保护、预防缺血性中风患者因复发造成的损害，但根据相关临床结果，早期梗塞的病灶组织相对脆弱，在使用抗凝药后反而会增大出血的风险，导致发病和死亡。
抗凝和出血的矛盾
在国内，有医院曾报道过接诊的数例因服用抗凝药后导致的脑出血急症，并在手术后进行血小板相关干预，预防再出血情况的发生。
在2018年，由国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国药师协会发布的冠心病合理用药指南（第二版）中，就曾指出抗栓药物致颅内出血的机制：颅内出血有可能危及生命，是抗栓治疗中的严重并发症。需指出的是，除抗栓药物自身作用以外，颅内出血经常与合并脑淀粉样血管病、高血压、脑血管畸形等自身因素有关。研究显示，约2/3 冠心病患者合并高血压，血压长期控制不佳会导致脑内微动脉及小动脉玻璃样变及微小动脉瘤形成。其次，脑淀粉样血管病是老年人自发性出血的主要原因，由于血管壁淀粉样物质沉积导致血管完整性破坏，这部分人群接受抗栓治疗易发生颅内出血。此外，肝肾功能不全、凝血功能受损、心力衰竭等均为抗栓治疗后颅内出血的独立预测因素。
抗凝相关策略的制定
在今年11月上旬举行的神经论坛峰会（详见文末）中，中国科学院院士、首都医科大学附属北京天坛医院主任医师、教授、博士生导师，赵继宗院士认为，临床中心脑两科的疾病从发病到治疗往往密切相关，如心脏疾病可殃及脑造成心脑共患；另一方面，心脑疾病在治疗上也会存在一定矛盾，如患者有心脏缺血性疾病，但其本身又有相关出血性倾向，这使得治疗上存在矛盾。因此赵继宗院士呼吁建立心脑学科，以加强两科疾病在治疗上的联系和对策，同时也有助于解决、平衡抗凝和出血之间的矛盾。
在治疗如冠心病等缺血性疾病的过程中，有学者认为，在口服抗凝药的患者出现出血情况后，即可停药，停药安全期一般在15 d以内。也有学者指出，在一些有出血性病史的患者中，应当禁用二联，使用如替格瑞洛等抗凝药则需要谨慎或禁用，也可考虑氯吡格雷与替格瑞洛转换或代替治疗等。
由此，在临床治疗中，抗凝和出血之间的矛盾将会是临床医生们长期需要面临、解决的一大问题，无论从药物的使用方法还是多学科联合诊疗，都需要对相关诊断和治疗进行更进一步的规范，才能制定更好的治疗策略。
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