小议医疗损害责任案件中的因果关系
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一、因果关系的相关论述
某位律界大咖曾经表述过类似意思，那就是民事案件中，医疗损害类案件是属于较难办理的类型。不仅专业性强，复杂程度高，而且诉讼周期长，不确定因素层出，最终的结果难以预料等等。而在医疗损害类案件中，因果关系作为构成侵权责任的重中之重，在认定上则是难中之难。
因果关系的重要性不仅表现在民事案件中，刑事案件同样涉及到因果关系的认定问题。美国学者哈特和奥诺尔曾著有《法律中的因果关系》一书，就是一部精辟论述民事责任和刑事责任问题中因果关系的权威著作，它在哲学层面上陈述了许多重要的实践法学问题。作者之一的哈特，是当代世界著名的法哲学家，新分析实证主义法学的创始人。他先后研习古典语言、历史、哲学和法律，并于1933年至1939年在伦敦从事律师职业。一生著述相当丰富，除了本书之外，其它具有重大影响的法理学著作还有:《法律的概念》、《法律、自由和道德》、《惩罚与责任》、《法理学和哲学文选》。另一位作者奥诺尔教授的研究领域十分广泛，涉及实证法、法律历史、法律理论和道德哲学等多个方面，并善于将不同方面的研究相互结合，相互补充。比较重要的著作有:《责任和过错》、《奥诺尔的南非信托法》、《皇帝和法律人》等。
《法律中的因果关系》在长达十七章中论述因果关系，它的理论基点是，法律在决定法律责任时，常常使用常识的因果关系概念。它对这些概念的内容进行了梳理，并将它们与休谟、穆勒、科林伍德以及后来的马凯联系起来。它揭示出立法者和法院在确定民事责任、合同责任和刑事责任时所使用的非因果关系标准以及他们为什么要这样做的理由。该书不但重点对于英美法系国家法律中的因果关系理论和实践作了透彻的分析，而且从比较学的角度，对大陆法系流行的因果关系理论也作了独到的研究;不但从实体法角度研究了法律中的因果关系在解决法律责任中的作用，而且也从程序法的角度，研究了如何在诉讼程序中恰当地提出因果关系问题，并对它们加以适当的证明。
我国民法专家杨立新教授专门有《论侵权法上的因果关系》的论述，认为目前我国对侵权行为法上因果关系的研究仍然滞后，不能适应司法审判实践的需要。由于我国民事法律中一般侵权行为和特殊侵权行为的构成要件，都不可避免地涉及到加害行为与损害后果之间的因果关系，因此成为归责的主要依据。具体到医疗损害责任纠纷案件中，也成为医疗机构是否承担责任以及承担责任程度的关键因素。
二、医疗损害案件中的因果关系类型
1、一因一果的因果关系类型
曾经轰动全国的某医院做错手术事件，将治疗甲状腺与治疗先心病的患者甲乙颠倒做错手术，导致患者遭受损害。属于因医疗机构违反查对制度导致患者受损的一因一果类型。该类型即使不通过医疗案件司法鉴定，也能明确因果关系，判定责任。类似的有病人本身脏器摘除左右混淆；不同病人输液药品错误等等，均属于同种类型。
2、双因一果的因果关系类型
多表现为患者遭遇外伤或有其他损害因素，在就医过程中又遭遇医疗损害，导致死亡或残疾或其他损害后果的发生。比如患者遭遇车祸伤入院，医院处置中遗留骨盆脱位的诊断与治疗，致使患者受损。
3、多因一果的因果关系类型
是因果关系中较为复杂的类型，却更多地出现在了医疗损害责任案件中。比如脑瘫儿的问题，就表现的非常明显。从目前医学发展程度看，尚未完全解决脑瘫的形成原因，因此，究竟是母体缺氧？产程过长缺氧？家族遗传史？黄疸？还是未对新生儿进行及早救治等等因素，都成为可疑因素。面对此情此景，鉴定机构多从是否违反诊疗制度等角度分析因果关系和医院的责任程度，鉴定结论多出现“不排除”“有一定因果关联”等比较模糊的表述，产生难以服众的结果。
4、多因多果的因果关系类型
更多地与多因一果并论，将“果”笼统称为“损害后果”。比如遭遇外伤又遭遇医疗损害，出现诊疗失误又遭遇患者特异体质等因素。
三、医疗损害案件中因果关系与后果的关联程度
由此又产生出了“直接因果关系”和间接因果关系的划分。简单来讲。如果患者的损害后果完全由医疗行为所致，为直接因果关系，前文已有例证。直接因果关系中关于责任程度的划分，则要考虑医疗过失与患者自身体质、所患疾病类型、当前医学对此类疾病掌握的难易程度等因素。比如，孕妇前往医院引产，因医院引产方法不当，未考虑患者为经产妇，根据既往史应预测到可能存在瘢痕子宫、胎盘植入等问题，而未选择再次剖宫取胎终止妊娠的方式。又在使用缩宫素和手取胎盘、刮宫中造成机械性损伤，导致子宫破裂最终切除。本例中直接因果关系容易认定，医疗机构的责任比较明显。而间接的因果关系，多表现为医疗过失行为仅是诱发因素，损害后果主要与就诊人体质、所患疾病以及其他行为所致。其次还包括医疗过失行为仅为辅助因素的情形，也就是仅仅表现为一定程度上加重了患者原有的损害后果。比如治疗脑梗塞患者时使用肝素钠导致脑出血问题。
当然，如果医疗行为即使存在过失，但是与患者的损害后果之间没有任何因果关系，从法律层面上，医疗机构不应当承担侵权责任。是否有其他责任？或者需要整改，都不应该与侵权赔偿混为一谈。
三、确立因果关系应当注意的问题
目前，由于医疗损害案件的专业性强，从事相关审理的法官又大多数不具备医学背景，因此，该类案件很大程度上借助了鉴定机构的鉴定结果，尤其体现在因果关系和责任程度上。由此，以鉴代审的反应常常出现，这在很大程度上存在弊端。
我们知道，世界是客观复杂的，当事人的任何行为在一起案件中所起的作用也不是能套用模式来评价的，尤其表现在医学科学中。我们可以肯定的说，没有完全相同的两个患者，也没有不差分毫的疾病状态。因此，确定行为与后果的因果关系时，一定要考虑客观性，相对性、考虑特性。不能仅从抽象的概念出发，用一成不变的规范或模板去衡量。这就要求我们的鉴定人员不应当只具备医学专业知识，只了解诊疗护理规范，而忽略了因果关系在法律层面的深意。同时也要求我们的办案法官不能只看到最后几条的鉴定结论，履行计算器的功能，而不客观地分析鉴定书的论述是否经得起法律的推敲。
借用佛教之语：“因果“”二字，人人会说，但“因果“”二字的意义，不见得人人能懂。回到医疗损害责任纠纷案件中，对因果关系的认识，务必需要医学与法学的专业结合，摒弃“去了医院就是因，出了问题就是果”的简单思维，尊重医学的专业性，力求医学能挣脱羁绊向前发展，以更加精尖的技术保护大众的健康。
山东恒越律师事务所 陈红梅
2017年10月31日
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