Kawase/岩前入路｜Spetzler教授脑干手术入路
高子云，张洪钿
脑干手术入路之 Kawase/岩前入路
图4.1 前颅底入路。
（a）图示经前及前侧颅底到达脑干区域病变的各种入路。这些入路包括：单侧及双侧额底入路，眉弓/眶上外侧上或眶翼点入路，翼点入路，眶颧入路和Kawase（颞下岩前入路）入路，这些入路构成了一个入路的连续体。随着内镜技术的发展，可经斜坡前入路治疗脑桥腹侧及脑桥延髓区域的病变。
Unilateral subfrontal 单额开颅额底入路 bilateral subfrontal双额开颅额底入路 transcribiform plate 经筛板入路 transsphenoidal经蝶骨入路 tranclival经斜坡入路 eyebrow/supraorbital 眉弓/眶上外侧入路 orbitozygomatic眶颧入路 petrional 翼点入路 Kawase 颞下岩前入路
图4.1（b）图示与（a）中各种前颅底开颅术相对应的各种皮肤切口。（c）图示经前颅底入路到达脑干顶部的操作通路。病变波及的范围决定了实际操作中手术入路的选择和必要的骨质切除范围。该章文末总结了到达脑干的所有入路（表4.1）
图4.2 图示与各种前颅底入路相适对应的患者体位。所选择的入路、通路所到达的特殊部位及病灶范围共同决定了头部所旋转的具体角度。患者的体位应能够利用重力作用使额叶、颞叶分别从前颅窝、中颅窝自行牵开。如果可能的话，适当的头部旋转能够使得术者获得所需的沿着病灶最长轴的深部视野。患者头部的摆放应该高于心脏水平并避免颈部扭曲，因为颈部的扭曲可以导致静脉淤血。
图4.12. Kawase/岩前开颅术(a) Kawase（岩前开颅术）入路的皮肤切口和颅骨切除范围。作为一种选择，直线切口（虚线）可被使用。(b) 该开颅过程与颞下入路开颅相似。有时眶颧开颅可以与磨除岩骨尖端前方（阴影区域）相结合来增加基底动脉复合体顶端视野的显露。打磨并去除岩骨嵴前方（阴影区域）的额外骨质可更广阔的显露脑干腹侧，到达三叉神经（第五颅神经）前方和基底动脉复合体的病灶。该显露被前方的三叉神经第三支和侧方的岩浅大神经限制。(c) 前面观描述颅骨打开范围与脑干腹侧显露的关系。
Trochlear nerve (CN IV) 滑车神经（第四颅神经）
Trigeminal nerve (CN V) 三叉神经（第五颅神经）
Middle meningeal artery 脑膜中动脉
Internal carotid artery 颈内动脉
Cochlea 耳蜗
Greater superficial petrosal nerve 岩浅大神经
Superior petrosal sinus 岩上窦
Bony removal 骨的移动
Superior cerebellar artery 小脑上动脉
Posterior cerebral artery 大脑后动脉
Oculomotor nerve (CN III) 动眼神经（第三颅神经）
Trochlear nerve (CN IV) 滑车神经（第四颅神经）
Trigeminal nerve (CN V) 三叉神经（第五颅神经）
Anterior inferior cerebellar artery 小脑前下动脉
图 4.12. (d) Kawase 入路中磨除的解剖标志。Kawase入路磨除骨质的范围如下：前缘是三叉神经，侧缘是岩浅大神经，下缘是颈内动脉，内缘是岩上窦。其次，耳蜗应该被保护避免损伤听力。骨质移除范围如图所示（绿色区域）。 (e) 岩前颅骨切除术提供了较广阔的脑干腹外侧显露。磨除岩骨的内侧尖增加对斜坡和基底动脉上部的显露。 (f) 显示岩前颅骨切除术所最终显示的范围和结构。
图 4.13. 岩前入路的尸头解剖。（a）病人仰卧位，头偏向对侧。（b）一个线性耳前皮肤切口,从颧弓到顶骨缝水平。 (c) 头皮瓣向两侧牵开。（d）筋膜和颞肌纵行切开。
Middle meningeal artery 脑膜中动脉
图 4.13. (e) 颞肌和筋膜被牵向两侧。 (f) 颞骨开颅骨瓣至颅底。(g) 在显微镜下，将硬膜与中颅窝底分开，注意保护岩浅大神经。(h) 脑膜中动脉位于此处并将其切断。
Trigeminal nerve (CN V) 三叉神经（第五颅神经）
Middle meningeal artery 脑膜中动脉
Greater petrosal nerve 岩大神经
Superior petrosal sinus 岩上窦
Meatal depression 迷路压迹
Arcuate eminence 弓状隆起
Tegmen 鼓室
Trigeminal nerve (CN V) 三叉神经（第五颅神经）
Petrous apex (trigeminal prominence) 岩尖（三叉神经突起）
图 4.13. (i) 岩上窦位于岩骨嵴。(j)在岩骨嵴，由内到外依次是三叉神经压迹，三叉神经突起，迷路压迹，弓状隆起和鼓室。
Trigeminal nerve (CN V) , 三叉神经；
Middle meningeal artery，脑膜中动脉；
Greater petrosal nerve ，岩大神经；
Superior petrosal sinus ，岩上窦；
Meatal depression,
Arcuate eminence，弓状隆起；
Tegmen，鼓室盖；
Trigeminal nerve (CN V) , 三叉神经（第五对颅神经）；
Petrous apex (trigeminal prominence)，岩尖（三叉神经突起）。
图4.13.(k) 弓状隆起清晰可见。(l) 岩尖已磨除。磨除范围：外侧到岩浅大神经和弓状隆起以内；下缘达岩下窦。操作时务必小心，以免损伤外展神经。从岩上窦外侧2厘米处起，硬膜作“T”形切口剪开(如图虚线所示)。
Greater petrosal nerve，岩大神经；
Petrous apex，岩尖；
Arcuate eminence，弓状隆起；
Meatal depression ， 迷路压迹
Greater petrosal nerve，岩大神经；
Arcuate eminence，弓状隆起；
Inferior petrosal sinus，岩下窦；
图4.13. (m) 将岩上窦结扎或电凝，再离断(图中虚线所示)。(n) 剪除小脑幕，不要损伤行走于小脑幕切迹缘的滑车神经(CN IV)。(o)硬脑膜缝合后，用钛连接片固定骨板。(p) 分层缝合颞筋膜、头皮。