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大家好！我是复旦大学附属华山医院的马晓生。非常荣幸邀请到上海交通大学医学院附属瑞金医院的吴文坚主任，上海市第一人民医院的宋滇文主任，以及上海长征医院的周许辉主任。
朱**，女，62岁，腰痛20年余，加重伴间歇性跛行2月余。3年前于外院行腰椎单纯髓核摘除术。
退行性脊柱侧弯分型
根据Lenke-Silva分级，病人为IV级。
融合阶段选择，其在顶椎区和非顶椎区都有病变阶段的存在。一期：前路微创OLIF手术。进行3个阶段的间接减压和融合器的置入，术后腰椎局部后凸状态得到明显改善，整体平衡并未丧失。
通过影像对比，病人在行走功能与腰痛方面得到明显改善，用微创的方法治疗了退变性脊椎侧弯。顾**，女性，66岁，20年前发现有腰背部不对称，近10年脊椎侧凸畸形有加重，近2年腰部疼痛明显加重并伴间歇性跛行。
由上图可看出，病人脊柱向左侧弯曲、右侧腰部凹陷，胸腰段后凸，并且左肩略比右肩高，双膝、双髋伸直站立位躯干向右侧倾斜，头颅正中垂线位于骶骨正中线右侧约6.5cm。
术前：卧位左右Bending位，腰弯Cobb角64°、胸弯Cobb角31°，L1-3椎体前缘及侧方骨赘形成，T12-L5侧方移位 。
退变性脊柱侧凸。
Lenke-Silve VI级手术，T9-L5融合，L3 行PSO截骨，矫形，植骨内固定。其手术无神经损伤、脑脊液漏、伤口感染，无深静脉血栓等并发症。
以上两个病例大家可以看出来，一个是采用微创治疗，一个是采用后路开放的治疗，这两个病人有明显不同。不过，不管采取哪一种手术方式进行治疗，术前的评估都是非常重要的部分。我们在术前评估需要了解病人疾病的严重程度及畸形的分型，这对于选择治疗方案有至关重要的意义。对于成人脊柱侧弯，在制定治疗方案时，应该综合考虑患者的手术耐受程度、医生技术、医院配套设备，并根据临床症状、体征和影像学检查，参考不同的分型方法，选择合适的干预措施。在选择手术方案时，我们应遵循的原则，按重要程度排序，依次为：安全、有效和微创。在选择成人脊柱畸形的治疗方案时，还需要考虑患者的全身状况，包括年龄、合并症和骨密度；患者的精神和心理状态；患者的经济、文化背景，以及对手术疗效的期望值。其次，是病人合并症和并发症之间的关系。最后，是医生的技术、经验、喜好和医院的器械、设备、团队支持等。
2005年，Aebi提出了一种建立在病因基础上的分型方法，将成人脊柱侧凸分为3型。Ⅰ型为成人退变性脊柱侧凸，Ⅱ型为成人特发性脊柱侧凸，Ⅲ型为成人继发性脊柱侧凸。
2006年，Schwab根据成人脊柱畸形患者的Cobb角、顶椎位置、腰椎前凸角、椎体间半脱位结合矢状面平衡情况等影像学资料，将成人脊柱畸形分成5个亚型，2个修正型。
2006年，Lowe等借鉴青少年特发性脊柱侧凸的King/Moe和Lenke分型，在主弯类型基础上再考虑3个修正因素，即矢状面平衡情况、腰椎退变情况和躯干整体平衡情况，将成人脊柱侧凸分为7个亚型，3个修正型。
2010年，Lenke-Silva分级将ADS的手术治疗方式分为6级。2012年，Schwab等认为对成人脊柱畸形进行分型时应该把SVA、PT、PI相关参数与LL的关系等脊柱骨盆参数考虑在内。2014年，Berjano根据临床症状责任节段位置、冠状/矢状面平衡状态等因素对成人脊柱畸形合并胸腰椎退变性疾病的患者提出了Berjano分型，初步实现“腰椎退变性疾病”与“成人脊柱畸形”的有效结合。2014年，国际脊柱研究学会基于影像学参数提出了脊柱畸形MISDEF分型系统，该分型根据患者SVA、PT、LL-PT匹配程度、冠状面Cobb角大小等影像学参数分为3种类型。2018年，国际脊柱研究学会为在MISDEF分型的基础上，进一步纳入了脊柱是否僵硬、融合节段数量及范围、是否存在内固定手术治疗史等因素，提出了改良MISDEF分型系统（分为4型）。2019年，Obeid等提出针对冠状面失平衡的分型系统，分为凹侧冠状面失平衡（Ⅰ型）和凸侧冠状面失平衡（Ⅱ型）。微创手术可以减少出血、肺栓塞等并发症的发生，在保证手术满意疗效的前提下，我们要通过各种各样的手段，减少手术的创伤、出血，加快病人的康复。微创手术可以达很好的减压效果。我们有微创和很多固定的手段，如经皮螺钉固定、OLIF、DLIF等。
对于哪些病人适合微创手术的问题，通常Ⅰ型患者只要进行简单的减压，或者是短节段的融合；Ⅳ型患者需要整个冠状面曲线的融合，这二者都可以通过微创的手术来解决。对于比较严重的病人则要切开做长节段。当然，最近几年随着微创手术不断的发展，其适应症也在不断变化。目前为止，微创手术不能取代切开手术，但随着微创手术技术不断进步，其适用范围也在不断扩展。要根据病人的实际情况来选择合适的适应症，并结合更加熟练的技术综合运用以后，我们才能获得更好的疗效。原发性骨质疏松症分两类：绝经后的骨质疏松和老年性骨质疏松。常规使用抑制骨吸收药物（如双膦酸盐）以及促成骨药物（如特立帕肽）治疗，但肿瘤病人为禁忌。在选择内固定材料时，我们选用最多的是骨水泥螺钉，可以有效提升抗拔出率，其次是向上和向下延长固定节段。内科治疗是必须的。同时，手术当中注意远端的松动和近端的PJK的出现。PJK的出现可能是由于医生过度强调了腰椎前突的纠正，若患者脊柱胸椎柔韧性差，必须增加胸椎后凸，所以只能在交接的地方出现PJK。其实更应该考虑的是整体的平衡，而不仅单单的是要强调局部的平衡。PRP可以改善功能，没明确证明可促进愈合，术后康复保守VS激进各有论述。分期手术的优点是把一台较长时间的手术分解成两个较短时间的手术，可以提高安全性，减少并发症，并可以通过观察神经症状改善情况，重新评估脊柱平衡。缺点就是要两次住院、两次麻醉和两次手术。分期手术优点是可以有补救的机会，缺点是二次麻醉会增加麻醉的风险。
同意刚刚才两位教授的观点，分期手术在美国会增加患者经济负担，延长住院时间。不过，分期手术在上海可能会让医保患者报销更多一些。在脊柱侧凸畸形的治疗上，传统的开放融合治疗优势是什么？第一，对于整体失平衡和大角度侧弯患者开放手术进行截骨能达到一个更好的矫形效果。第二，对于椎体间融合，前路手术有困难，应当开放手术。第三，其对骨质疏松患者矫形更有效。脊柱微创治疗不是单纯的小切口，那么其真正理念在于什么？微创真正来讲应该是一种理念，是指对肌肉神经的损伤更小，出血量更少，并发症更少，住院时间更短，让病人更早恢复。首先要对命名有一些概念，不能混淆。腰椎侧方融合椎体间融合分为两大类：第一，腰大肌前方的腰椎侧方融合，第二，经腰大肌的侧方椎体间融合。DLIF通过腰大肌进行手术时，可能损伤腰丛神经，因此，需要进行神经电生理监测。OLIF手术不需要常规进行神经电生理监护，但有可能造成腰大肌前方的一些重要结构如血管、输尿管等的损伤。关于一些侧隐窝狭窄的病人是否可以应用OLIF进行减压治疗？OLIF是一个间接减压，它并不是直接对神经根或者对脊髓硬膜的减压，它撑开了椎间隙的高度，对于双侧的神经根管，中央管都会有间接的减压作用。狭窄严重的患者做好减压以后，需要后方补充减压，比如说内镜下或者管道下补充减压。通过和几位主任的交流使我有很多的体会，我们对微创手术治疗退变性脊柱侧凸的适应症、禁忌症、是否应当分期手术，以及国内外有关的争议、进展、应用和经验等都有了新的收获和理解，也在和大家交流的同时获得了成长。欢迎大家后续继续关注菁英直播间的栏目，谢谢！
