甘草泻心汤证

【原文】

傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化①，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱②，但以胃中虛，客氣上逆③，故使鞕也。甘草瀉心湯主之。（158）

【词解】

①谷不化：下利中有未消化吸收的食物。

②结热：实热阻结。

③客气上逆：误下之后，表邪化热入里，邪热上逆。客气，由外入里的邪气。

【提要】

论述脾胃气虚而痞利俱甚的证治。

【释义】

太阳病不论伤寒或是中风，均应以汗法解之，今医者反用下法治之，则中焦脾胃阳气受损，且表邪化热内陷。脾胃阳虚，水寒下趋，故见泻利肠鸣，谷不化。热邪上扰，心神不宁，故有心烦不安。脾胃气机升降失常，气机痞塞，故“干呕”、“心下痞硬而满”。医见“心下痞硬而满”、“干呕”和“心烦不得安”，误认为是里有实邪而“病不尽”，更用下药攻下，以致脾胃阳气更虚，气机更加乖乱，心下痞硬不但不减，反而更为严重。关于本病病机，仲景解释为“胃中虚，客气上逆”，说明本病一因脾胃阳气虚弱而寒从中生，另因入里之邪热上逆不降。如此则上热下寒，寒热错杂，气机痞塞，而成痞证，当以甘草泻心汤补脾和胃，消痞止利。

半夏泻心汤证、生姜泻心汤证和甘草泻心汤证均为寒热错杂，中焦气机痞塞所致的心下痞、呕而肠鸣、下利等症状，但半夏泻心汤证以心下痞、呕而肠鸣为主，乃寒热互结，胃气失和所致；生姜泻心汤以心下痞硬、干噫食臭、腹中雷鸣下利为主，乃水热互结，兼有食滞所致；甘草泻心汤以心下痞硬而满、腹中雷鸣、下利频剧、干呕心烦为主症，为脾胃虚弱较甚，寒热错杂于中，水谷不化所致。半夏泻心汤证重在呕逆，故以半夏为君降逆止呕；生姜泻心汤证兼有水饮食滞，故以生姜为君宣散水饮；甘草泻心汤证脾胃虚弱较甚，故重用炙甘草补脾和胃。

【病机】

脾胃气虚，寒热错杂。

【治法】

补脾和胃，消痞止利。

【方药】

甘草瀉心湯方

甘草四兩（炙）黃芩三兩半夏半升（洗）大棗十二枚（擘）黃連一兩乾薑三兩

上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。

【方义】

本方由半夏泻心汤重用炙甘草而成，故名甘草泻心汤。原方中缺人参，当是遗漏。炙甘草甘温扶土，健脾和胃，补益中州之大虚，缓降客气之上逆。佐以人参、大枣，则更增补力。干姜、半夏散寒止呕，黄芩、黄连苦寒清热。本方用药与半夏泻心汤相同，也寓“辛开苦降甘调”之法。诸药合用，共收补脾和胃，消痞止利之功。

【病案】

史某，男性，42岁，1965年11月15日初诊。反复发作口腔溃疡2年，本次发作已半月。舌上舌下皆有巨大溃疡，因疼痛不能吃饭及说话，右胁微痛，大便少微溏，苔黄厚，脉弦滑。证为上热下寒，治以苦辛开降，予甘草泻心汤：炙甘草12克，黄芩10克，干姜6克，半夏12克，大枣3枚，黄柏10克，党参10克。上药服2剂，舌痛已，进食如常，继调半月而诸症消除。