毛进军巧用经方治疗夏季腹泻验案两则
腹泻是夏季常见消化系统疾病之一，轻者可见疲乏无力，重者可致虚脱。毛进军教授是河南省驻马店市第四人民医院内科主任、驻马店市中西医结合学会心血管病专业委员会副主任委员，驻马店市中西医结合学会脑病专业委员会委员，从事中医临床工作30余年，擅长活用经方，对《伤寒论》研究颇有心得。笔者有幸跟师学习，受益良多，现将毛师巧用经方治疗病机不同的夏季腹泻病案两则介绍如下。
1 典型病例
案例1：患者，男，26岁，农民，2012年8月2日初诊。半月前，食用半个西瓜后开始出现腹痛腹泻，曾在当地诊所治疗（所服药物不详）无效。刻下：腹痛腹泻，大便量多、每日1次，时腹胀满，纳差，不食则痛，多食则吐，口渴欲饮热水，乏力，困懒，形体瘦弱，无汗，舌紫黯，苔白滑腻，脉沉弱。辨证为太阴病，中焦虚寒，湿邪内盛。治宜温中散寒、渗湿止泻。方拟理中汤加附子化裁：炮附子（先煎1 h）20 g，炮姜30 g，苍术20 g，党参20 g，炙甘草20 g，砂仁20 g，薏苡仁30 g，茯苓30 g，诃子30 g。5剂，每日1剂，水煎分3次服，嘱药后半小时啜热粥适量。
2012年8月8日复诊：述服第3剂药时，腹痛腹泻减轻，现明显好转，仍纳差，舌黯，苔白腻，脉沉。乃寒邪已去八九，湿邪尚存一二，治法同前，方拟附子理中汤合参苓白术散加减：炮附子（先煎1 h）15 g，苍术15 g，干姜15 g，党参20 g，炙甘草12 g，茯苓30 g，砂仁15 g，白扁豆15 g，山药30 g。继服5剂。嘱忌生冷油腻、肥甘厚味，宜少食多餐。随访未再复发。
案例2：患者，女，50岁，农民，为案例1患者之母，2012年8月2日初诊。2 d前无明显诱因出现腹泻，未经治疗。刻下：腹泻、每日7～8次、量不多、呈稀水样，上腹部胀满，食后胀甚，嗳气，泛酸，自觉胃热，纳可，无恶心，口不苦，口渴欲饮热水，正常出汗，小便黄，舌淡，苔白腻，脉寸浮关尺弦。辨证为厥阴病，寒热错杂，脾胃不和，饮邪偏盛。治宜平调寒热、调和脾胃。方拟生姜泻心汤加味：清半夏20 g，干姜9 g，黄连9 g，黄芩20 g，党参20 g，炙甘草20 g，茯苓30 g，诃子30 g，大枣9枚，生姜30 g。5剂，每日1剂，水煎，分3次服。
2012年8月8日复诊：自述服药2剂后，腹泻次数大减，胃口大开，自认为病愈，遂贪吃，3 d前食一大碗炸酱面后再次出现腹泻，自觉胃热，舌黯，苔白腻，脉弦。此乃正气未复，病邪尚未除净，故治法及方药同前，继服5剂，嘱忌生冷油腻、肥甘厚味，宜少食多餐。随访未再复发。
2 讨论
《素问》有“湿盛则濡泄”、“春伤于风，夏生飧泄”，指出泄泻乃长夏多发。此季节雨湿偏多，地湿上蒸，脾阳易被困遏；天暑下逼，人多贪凉饮冷，更伤脾阳，使脾运化水湿能力减弱，导致脾阳不足或被困，出现水湿等病理产物增多的状态。若水湿下注于肠，则发为泄泻。正如《景岳全书》载“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣”。案例1患者于盛夏之时过食寒凉瓜果，损伤脾阳，致脾不化湿，内外湿邪相合而下注肠间，发为泄泻。脾阳不足，湿邪内滞，属太阴病。《伤寒论·辨太阴病脉证并治》：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”此条为太阴病的提纲。太阴病的主要病机为里虚寒证，治宜温补，多用理中类方剂。《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之……然不及汤……吐多者，去术加生姜三两……腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。”此条论述了霍乱病（呕吐而利）表里寒热不同证候的辨证论治。《伤寒本旨》云：“霍乱吐利病属脾胃，虽有发热头痛身疼之表证，必当治里为主。”若病证属里属阴，中焦阳虚，寒湿内阻，则以理中丸温中散寒、健脾燥湿。该患者的病机与理中丸的病机相符，故以理中汤为主方。
毛师极其注意药物间的比例和用量，若方证相符则仲景之原方不动。因本案患者有呕吐腹胀，乃病久及肾，温肾可助脾阳，故在盛夏加用附子，此即方有执《伤寒论条辨续注》所谓“以其有雄悍之力，方能破彼阴邪之固结也”，有《太平惠民和剂局方》附子理中汤之意。又因患者有腹胀、多食则吐，故去白术，“气滞则腹满，术甘而壅”（《伤寒论条辨续注》）。成无己《注解伤寒论》云：“呕家不喜甘，故去术……胃虚则气壅腹满，甘令人中满，是去术也；附子之辛，以补阳散壅。”本案患者发病正值夏季，因食西瓜后出现腹泻、困懒、乏力、无汗、苔白腻，有湿邪困遏表阳之势，故加苍术以化在表之湿，“白术味甘，苍术兼苦；白术止汗，苍术发汗”[1]、“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术”[2]；薏苡仁、砂仁助苍术祛湿；湿性趋下，因势利导，用茯苓、薏苡仁等使湿邪从小便出，正所谓“利小便而实大便”；诃子酸涩性收，善涩肠止泻，为治疗久泻久痢的常用药（如《金匮要略》中诃黎勒散），再配以甘平淡渗利湿的茯苓，使泻止而邪不留，祛邪而正气不伤，此为毛师治疗腹泻腹胀的常用对药；方中用炮姜易干姜，因干姜炮后，色黑入下焦，能更好地温中、下二焦，止痛止泻，《得配本草》谓“炮姜守而不走，燥脾胃之寒湿，除脐腹之寒痞”，故在理中汤原方基础上，加大炮姜的用量。纵观全方，温中健脾、燥湿止泻，酸涩与甘淡并用，标本兼顾。药后啜粥，可使水谷之气辅助胃阳祛除寒邪。《医宗金鉴·泻证门》云：“过食生冷中寒泻，肠鸣胀痛泄澄清，面白肢冷懒饮食，理中诃子散堪行……温中，理中汤主之。止泻，诃子散主之。”此段用于本案则恰如其分。患者药后病情好转，脾阳渐复，湿邪尚留，故去酸涩之诃子，在温阳祛湿基础上加白扁豆、山药等平和健脾化湿开胃之品。另外，病后的调理特别重要，故嘱咐患者平时忌生冷油腻，以防病情反复。
案例2患者“胃热、嗳气、泛酸、小便黄”，乃人体祛除内热的表现，但此时尚不能认为病机属纯热证，还应查看舌苔和脉象是否相符。患者舌淡、苔白腻、脉弦，属寒证。据此可知其为厥阴病，属寒热错杂证。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”此条为厥阴病提纲。厥阴病的证型比较复杂，不是单纯的表证或里证，寒证或热证，治疗时既要用寒药，又要用热药，宜寒热兼治。本案患者胃热、嗳气、泛酸、食后上腹部胀满、腹泻，属胃热脾寒、脾胃不和；泻如水样、舌淡、苔白腻，属水湿偏盛。总病机属寒热错杂、脾胃不和、饮邪偏盛，正与生姜泻心汤病机相符。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”此条论述了水气痞的证治，寒热错杂、脾胃不和、水饮偏盛的心下痞用生姜泻心汤治疗。生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜加生姜，辛开苦降甘调，益胃散水。本案患者病情较急，故处以生姜泻心汤原方为主，稍加茯苓、诃子以加强止泻。且《医宗金鉴》就曾认为生姜泻心汤应当加上茯苓，加强去水饮之力。本案患者服2剂即显效，实乃方证相应理论的又一例证。
3 小结
临证用经方应首辨六经病证，再辨方证。毛师认为，《伤寒论》六经辨证不是脏腑经络辨证，而是八纲辨证。六经的实质即是表、里、半表半里、三阳、三阴的六经证型；六经辨证即病位和病情所涵盖的六类证。要想达到辨证准确的目的，就要学好《伤寒论》六经辨证之法，辨方证、抓主证，活用经方、方证相应，遣方用药要精当、重在解决主要矛盾[2]。本案患者与案例1患者虽为母子关系，且同时患夏季腹泻，但病机各异，处方用药亦大相径庭。毛师认为大便量少次多，病似痢疾，病机有寒有热；大便量多次少，病机多属脾虚，运化失常。其次还应注意发病季节。天人相应，自然界的变化会引起人体某些细微的变化，而这些变化也正是患者所患疾病的诱因。长期以来，毛师临证常用六经辨证，活用经方，疗效明显。总之，学好经典、活用经方、善用方证相应理论乃是中医医生的一件法宝。
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