伤寒论第254条

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。《论》．第254条）。

作者：蒋远东

发汗的目的是为了解表，可见，本条的发汗不解是发汗后表不解，发汗后不但表不解，这个热还传里了，所以，才有了腹满痛。腹满是个虚寒证；《内经》讲：诸痛疮痒皆属热，可见，腹满痛是个实热证。

这本来是一个太阴病，太阴病只能用温药温之而不能发汗。第364条讲：下利清谷，不可发汗，汗出必胀满。本条之所以发汗，是逼不得已发的汗，就像我在66条讲的，我的一个老师，他本来就是一个医生，难道说他不知道脾胃虚寒不能发汗吗，是逼不得已才服的感冒药。

太阴病在里证还没有完全解除的时候发汗是违背了第364条的规定而腹满痛的；太阴病在表证还没有完全解除的时候下之是违背了太阴总纲的规定。太阴总纲讲：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛；若下之胸下必结硬。承气汤本来就是一个下药，这个条文写的很有意思，张仲景明知不为而为之的目的是给我们提供了一个辩证和解决问题的思路，即具体问题要具体分析。

太阴经象根扁担，一头担着热，一头担着寒。足太阴脾经卦象艮，一阳在上，常常受寒的困扰变成坤，故知足太阴脾经主寒；手太阴肺经卦象兑，一阴在上，常常受热的困扰变成乾，故知手太阴肺经主热。足太阴脾经本来就有寒，发汗攻表会导致足太阴脾经亡阳，即导致艮卦的上爻变阴。虚阳就会跑到太阴经的另一端去，当汗出表解的时候，虚阳会随汗而出。足太阴脾经这一端就会阴盛阳衰，变成第66条的：发汗后，腹胀满，这种虚寒性的胀满，虚寒性的太阴腹胀满要用半参半甘厚朴姜汤温之。

如果发汗后，汗出不解，这个足太阴脾经上面的虚阳外越跑到手太阴肺经去了以后其热没有随汗而出，这个时候的热就会叠加在手太阴肺经上面逆转到手阳明大肠经去而出现肠满；本条的发汗不解，腹满痛就是这样形成的。这里用大承气汤下的是叠加在手阳明大肠经上面的积热而不是足太阴脾经上面的热。因为，大承气汤是下大肠积热的，小承气汤是下小肠积热的，调胃承气汤是下胃热的（见《阳明篇》）。可见，这里用大承气汤下大肠积热与太阴总纲的不可下太阴脾热并不矛盾。因为这个热在大肠，如果不急下之，这个热势必很快就会传到盲肠或者说传到阑尾去，变成急性盲肠炎或急性阑尾炎。

这里要说明的是，这个太阴积热为什么不是从足太阴脾经传到足阳明胃经的而是从足太阴脾经传到了手太阴肺经后逆转到大肠去了。因为，脾胃虚寒的人先攻表就等于温邪上受首先犯肺。肺与大肠互为表里，这个热就会抄近道直达大肠而不会从足太阴脾经转到足阳明胃经去。发表的药是热药，细细琢磨，本条文中的发汗不解，腹满痛实际上是人为的温病。

《要略．腹满寒疝篇》讲：腹满时减，腹如故，此为有寒，当与温药温之；宜厚朴生姜半夏甘草人参汤。本条讲：腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。两个条文一字之差，一个是腹满时减，一个是腹满不减。腹满时减的是虚寒证，当与温药温之；腹满不减的是实热证，当与下药下之，宜大承气汤。