集采：四方共赢之举，医改红利之源，吹毛求疵为哪般？

最近在网上看到两篇评论药品耗材集中采购的文章，一篇是《心脏支架困局：以前没钱做手术，现在有钱没支架》，另一篇是《一台手术用破四个球囊，业内呼吁“低价中标”理念应客观评价》。文章中对集采的质疑，概括来说无非是中选产品的供货与质量问题。

说句心里话，在集采实施之前，我就曾在文章中表达过对集采的担忧：

一是中选产品的用量。因为集采挤压了回扣空间，中选产品可能会因为医生拿不到回扣不愿用而完不成承诺采购量。

二是厂家恶意低价。担心市场份额不高的厂家会为了弯道超车而“赔本赚吆喝”，以低于成本的价格中标，从而将竞争对手挤出市场，待完成协议供货后再断供。

而事实却恰恰相反，多数中标产品因为物美价廉，用量远超了协议采购量。就拿冠脉支架来说，原均价13000元，中标均价700元，产品均价降幅达93%。再看看用量情况：

“2021年1-8月，医疗机构共使用中选产品（全部为铬合金支架）110万个，相较集采前去年同期数量（71万个）增长54%，使用总量已超过全国全年协议采购量（107万个），患者切实用上了降价后的支架。”
“2021年1-8月，中选企业已出厂供应中选支架198万个，达全年协议采购量的1.8倍以上，为医院实际使用量的1.8倍。出厂供应量扣除医疗机构使用量后，流通和库存等环节达88万个，供应充足。从全国来看，各种规格的支架均有库存。集采前后，各种长度、直径规格支架的使用和出厂供应结构与2020年基本保持一致。”

以上数据至少说明了两个问题：

• 一是咱们医生的职业素养高，能为患者而牺牲个人经济利益，并没有因为集采支架没有回扣就不用；也说明普遍存在的回扣并不是医生的医德滑坡，而是有特定历史背景的体制与机制性问题。
• 二是中标产品虽然价格降幅惊人，但是仍然有利可图，厂家并没有恶意低价中标。完成全国全年协议采购量后，并没有选择断供，而是继续大量供货，明显是在“薄利多销”。

上述数据显示，集采支架的流通与库存量达88万个，保证供应绝对没有问题。

但这是全局的情况，不排除个别地区、个别医院因为患者流量骤然增多、备货不足等原因而暂时缺货，这种个例不应成为质疑集采成效的例证。

支架用量超过协议量1.8倍以上，集采在惠民、惠医、惠企的同时，确实给中标厂家的产能带来严峻的挑战，社会各界应给企业足够的包容与理解，给集采政策的制定与实施者，真正在为民谋利的医保部门点赞。

供货不及时，问题也可能出在配套服务上，这一点手术耗材最明显。

每家医院手术室总有一批“编外人员”，那都是器械代理商派来跟台的，承担手术护士的职责，负责给医生选递各种型号的器械耗材。但是，人家也不会是免费服务的，每台手术器械商都要给上台费，钱从哪里来？费用还不都是包括在耗材的价格里，最终转嫁由患者或医保买单。

长期的器械跟台服务，也产生了“知识垄断”，医院手术室护士对器械越来越陌生，使医生对器械商跟台服务越发依赖。从前，因为耗材利润惊人，无论是白天黑夜、刮风下雨，器械服务人员都是随叫随到，耗材各种型号备件也齐全，从备货到使用都由耗材经销商一手包办，医院既省了洗手上台的人力成本，也减少了耗材管理成本。

集采后耗材利润空间被大大压缩，跟台人员的服务费就没法支出了，器械经销商自然要取消这项服务，医院将面临培养器械护士与接手耗材管理两项工作，在集采刚刚落地的过渡期，难免会出现文章中所说的备货不足、型号不全等问题，等到流程理顺这些问题自然就会克服。

说完供货问题，再来说说产品质量问题。

“一台手术，四个球囊都破裂了，造成血管穿孔”，这是严重的器械不良反应事件，是必须要上报的，上报的部门是国家药品监督管理局。

因为文章中没有透露具体信息，暂且不评论该事件的真实性，即使真实存在，也只是个例，并不能说明集采的产品质量都有问题。2021年1-8月中选支架198万用量，如果是普遍性质量问题，那破裂的球囊该有多少？至少药监部门该有数据，也该有相应的调查与处理，但是并没有见相关报道。

再说，器械使用也跟医生个人手术技巧及产品熟悉度有关，如果同一批产品只有个别医生遇到产品破裂问题，那是不是也有可能是医生不熟悉产品性能而人为造成的呢？血管穿孔，在介入手术中也算严重不良事件，不知道事后医院是如何与患者或家属沟通的？在目前医患关系下，患方如果知情应该会追责，事件又是如何处理的？

医保对集采厂家资质有严格的审查机制，药监部门对药品耗材质量更有严格的督查机制，医疗机构有完善的药品耗材不良事件上报流程，对于严重或者频发的不良事件都会有相应的调查与处理预案。如果要对球囊破裂事件展开调查，归属部门也应该是药监局而不是医保局。

抛出“一次手术用坏四个球囊”这样吸引眼球的热点，明显是“项庄舞剑，意在沛公”，目的是引发大众对集采及医保局的质疑，利用老百姓“贵的自然质量好”的思维惯性，企图继续维持药品耗材价格暴利。

要想知道幕后的推手并不难，只需分析一下集采到底动了谁的奶酪即可。

当年三明医改在推行药品耗材集中限价采购时，利益集团在网络上掀起一股质疑浪潮，他们形象地用了“四方麻将岂能共赢”的例证，今天我就来分析一下药品耗材招标压价到底会对利益各方产生何影响。

• 患者

集采对患者利好毋庸置疑，药品耗材费用降了，患者就医自付费用就低了。

• 医院

在药品耗材不准加价销售政策实施后，公立医院就与药品耗材利润说再见了；相反，药品耗材费用还会挤占医院诊疗费、检查费等空间，对医院已经是负分项，集采对医院自然大大利好，尤其是医保实行按病种付费或总额预付的地区。

• 医保

集采可以节约大量医保资金，可用于提高患者报销比例，减轻老百姓就医负担，消除资金崩盘风险。

• 医生

与其他三方的绝对利好不同，集采对医生的影响则要经过一番计算。集采后，药品耗材回扣没有了，医生损失在10%-20%左右；无论是药品还是耗材，集采产品动辄降价90%，按照集采配套政策，因集采节余的医保资金按比例奖励给医院，而且明确规定要将激励传递给医务人员。

从医生角度来看，只要医保集采结余资金奖励额，加上因集采增加的绩效收入（药口耗材降价腾出收费空间后，可增加病种结余或诊疗性收费）能超过药品回扣额，医生也将成为这场四方麻将的赢家，而且医生还规避了拿回扣的法律风险。

那么悖论就出来了，输家是谁？

网友的论断同样精彩，四方共赢的金主是“躲在麻将桌下的药品耗材代理商”。

确实，医保、医院、医生与患者四方共赢的资金来源，就是通过集采从药品耗材价格虚高里挤出的水分，在财政对医疗投入及医保筹资水平有限的国情下，通过集采切断药品耗材黑色利益链，打压药品耗材虚高价格，将是医改最主要的红利来源，集采这项国策必须要坚持与发扬。