与脐旁压痛有关的各种祛瘀剂(下) | 一针一药

在确认脐左斜下两横指处有压痛的场合，几乎同时亦于脐右斜下旁开两横指处、左斜上或右斜上旁开两横指处、还有脐上或脐下旁开两横指处，均可触及抵抗和放射性压痛。所以可以一括将这些部位统称为脐旁压痛点吧。

将脐旁压痛程度、腹力程度，再加上各种自觉症状等进行综合，以判断该瘀血状态适宜某方药，汉方的诊断过程便得以确立。

下面从虚实之别论述与脐旁压痛有关的各种祛瘀剂。

5 当归芍药散

当归芍药散证为虚证，腹力为中等度略弱，但不是软弱或无力的程度。

其压痛部位与桂枝茯苓丸相同，即在脐右斜下或右斜上、或脐左斜下或左斜上1-2横指处，用中指的指腹向下按压时，可触及轻度抵抗，如果进一步按压，可出现向上方或下方的放射疼痛。有时除压痛外，还有上腹部轻度振水音，但振水音不是必有症状。

稻叶文礼著《腹证奇览》的当归芍药散项中载有提示脐部四周抵抗的示意图，并说明道：“如图，脐旁有拘挛，以指头轻轻按压之，则其疼痛彻及腰背者，或心下悸，小腹强痛，或冒而渴，小便不利者，则成为此方之正证，不拘男女老幼，不问何病，用此方则病患无不愈。”

汤本求真在《临床应用汉方医学解说》当归芍药散腹证一项论述如下：

“与桂枝茯苓丸的腹证相似，以贫血或衰弱或贫血兼有水气者为指征。若其证疑似而难以决定时，可先予桂枝茯苓丸试其有否反应，若无效，即可视为当归芍药散证。又因本方中有泽泻、术，常用于兼发冒眩证者。所以应特别留意鉴别单纯的泽泻汤证。

在原文为，师曰，妇人怀妊，腹中绞痛，妇人腹中诸疾痛等，本方适用范围仅限于妇人，也是妇科疾患不可缺少的要方，特别冠有“妇人”二字。其腹痛的部位常为左侧，没有痛在右侧的经验。”

引用汤本求真所论桂枝茯苓丸证腹证：“同等力度按压患者左右腹直肌，较之右侧无疼痛或者疼痛程度较弱，而左侧疼痛较强，于脐周或者脐下可触知不坚硬的瘀血块，按之疼痛，无贫血貌，可决定本方证。”

据此可以认为，桂枝茯苓丸与当归芍药散的脐旁压痛点是相同的，仅仅为虚实的差别。

关于汤本求真瘀血在左侧的主张，根据笔者的经验，认为这一点是否强调得有些过度。

另外，汤本求真在论述中，认为在难以判断是桂枝茯苓丸还是当归芍药散证时，可以先试以桂枝茯苓丸，若无效，则可考虑为当归芍药散。然而笔者认为是否当为相反顺序，因为如果将实证误诊为虚证，给予虚证药方，多数情况仅仅为无效而已，几乎不会造成对身体的伤害。但如果反过来做，则会引起某些事情发生而危害身体。笔者曾经诊察一位患心脏瓣膜病的少女，判断为木防己汤证，给予该方药。但是服用约两个月时，发现病情有加重的征兆，遂意识到应该是木防己汤相对的方剂，即虚证的茯苓杏仁甘草汤证，随即改换方剂，但最终未能生效，这真是一次很愧疚的经验。

即使这么说，上述方案也仅仅适合于慢性疾患，如果在急性或重症疾病场合，肯定是不适用的。例如诊察因热厥而导致肢体厥冷的病人，当一时难以判断热厥还是寒厥时，如果先试投虚证的方药如四逆汤等，很有可能误治而迅速致死，而这种场合，往往须用白虎汤、大承气汤等才可能救治。

6 芎归胶艾汤  

本方腹力略软，特别是下腹部的腹力更低下一个层次，脐下2-3㎝处的附近可触及横向的椭圆形的轻度抵抗，具有向上或向下的放射性压痛。但笔者认为对于本方来说，较之这些腹候，应当将出血、贫血、下腹痛、脉弱等作为临床应用的主要指征。古人在此叙述的腹候颇为纷繁。

《腹证奇览》“芎归胶艾汤和猪苓汤证”中有图A提示曰：“如图所示，小腹有物，按之痛者，即此证也。然而按之疼痛者易与桃军丸证混淆，但桃军丸证按之腹底应之，有力而坚痛，符合急结二字之义。芎归胶艾汤证按之虽疼痛，但未呈急结，故无坚硬，仅轻微拘挛，可思方中有芍药，且较桃军丸药味多，且甘草分量少，以此分别之。凡此证，大体当时有腹痛，或下血漏下。余经历诸多困惑艰难探求而得其腹证，甚为难解。如欲详知其与桃军丸之别，按之疼痛，其痛向下牵引者，为该方证，其痛向上牵引者，为桃军丸证。又猪苓汤之腹证，如图所示，小腹有物，按之疼痛，颇与胶艾汤腹证相似，故当以其外证别之。然而其外证易与五苓散证混淆，当察其血证之有无，猪苓汤有血证，冒悸而渴，小便不利，腹中满，按之濡似胶艾汤之证。”

但如图A所示，本方的抵抗和压痛部位在脐上方。但文中却有“如图所示，小腹如有物……”等文字，这是怎么回事呢。这是因为稻叶文礼对小腹有独自的解释。

▲图A 芎归胶艾汤及猪苓汤证

作为“桃军丸证二图”之图B，文礼在该图说明中道：“古今医书，大概将脐以下名为小腹，吾门仅将脐旁以上之左右为小腹。盖虽与古今医书不合，但医原以事实为本，若以一定病位为主，即以毒之所在而定其名。大凡此方之证，世间可谓甚多，余治疗数百人后，若论其效，未有不确者。且吾师鹤先生，虽为慕东洞翁者，但未入其门，以己天资之力，究极腹诊，至其精妙之所，为世俗之论所不及”。由此看来，其对小腹的看法，似为其师鹤泰荣所遗，该观点是否真的正确有待今后进一步研究吧。

▲图B 桃军丸证二图

汤本求真在前面提到的著作中，关于本方腹证一项，论述如下：“师曰，妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛为胞阻。漏下为子宫出血甚者。胞阻的胞为子宫。金鉴曰，胞阻者胞中气血不和而阻其化育也。

因本方中也有地黄，下腹状态如前所述，常为左侧腹直肌挛急，按之疼痛。呈该腹形状者，下腹痛，或有出血，或不孕，或流产，皆为本方主治之证。”

另外，关于引文中提到的地黄的腹部形状，汤本求真在八味丸腹证一项有所论及：“……仲师方中含有地黄者，为本方、三物黄芩汤、芎归胶艾汤、炙甘草汤、黄土汤等五方，其腹形状均或为为下腹部软满无抵抗，按之如棉，或为触之有牵拉收紧样感觉（恩师和田先生所发现）……”

但如何评价其所论之下腹部软满无抵抗按之如棉呢，如果说配伍地黄的古方腹候均如此，笔者是不太相信的。

7 温经汤

温经汤证为虚证，故其腹力为中等度略软，但也并非软弱无力的程度。

本方的瘀血压痛点与前述当归芍药散基本相同，有时还可触及脐下二横指处附近横向椭圆形的轻度抵抗和压痛。但如果从本方应用而言，这些压痛点可看做次要指征，主要指征应当是手掌烦热、下腹部冷胀不适、口唇干燥、月经异常、不规则出血、不孕，腰膝发凉等症状。

本文选摘自藤平健先生原著《汉方腹诊讲座》(《伤寒论腹诊讲座论著选译(一)》)。