巧分流，善断流，序贯协作，让凶险呕血与顽固腹水尽在掌握

一场多中心参与的项目启动会所为何事？

时间刚步入2020年，一场由省内多家医院的多学科专家参与的项目启动会就在广州中医药大学第一附属医院举行了。项目的名称比较长，有好些概念普通大众也难以完全了解，不过，其中有“出血”字样，应该会让人感到有些不容轻视吧？

项目启动会议程

的确，这是一场涉及肝硬化所致严重后果的会议。肝硬化非常常见，发展到后期，顽固性腹水令人难受，还可因反复上消化道出血而危及生命。如何更快、更有效地控制这些严重状况，的确值得投入更多精力和时间来深入探讨。

项目启动会合影

肝硬化真的会演变为凶险的出血吗？

是的！中国是肝炎大国，由此而进展为肝硬化的人也实在太多。肝硬化除了可演变为肝癌（我写过专门文章介绍，请关注查阅）威胁到健康与生命外，也有引起上消化道出血而致死的风险！

肝硬化为什么会引起出血？这是因为它会改变肝脏的解剖结构，使门静脉血液不能得到顺畅回流，压力越来越高，很容易引起食道、胃底静脉增粗迂曲（称为曲张），而这些曲张的静脉壁又很薄，在食物摩擦或静脉自身的高压作用下即可发生破裂，从而出现大量呕血，有时可能是汹涌而出，病人可因大量失血或吸入窒息而致死亡。

图中蚯蚓状的黑色影即为曲张出血的胃食管静脉

门静脉高压是怎样形成的？

门静脉是主要走行于肝内的一套特殊血管系统，它收集来自于胃肠道和脾脏的静脉血。肝硬化时，肝的组织结构混乱，门静脉血液进入肝的通路受阻，血流淤积，压力增高，就形成了“门脉高压症”。

肝硬化引起门静脉高压时，除了有上述的食道、胃底静脉曲张破裂出血风险外，胃肠道血流瘀积还会引起胃肠水肿和顽固性腹水；脾脏也会淤血肿大，出现脾功能亢进；此外还可能出现腹部青筋毕露、严重贫血等临床表现。

门静脉造影表现，图中亦可见到明显曲张的胃冠状静脉

出现胃食道静脉曲张出血怎么办？

任何一种疾病的治疗，目前一般都有3种选择，即内科药物、外科手术及微创介入。当食道、胃底静脉曲张破裂出血量少时，一般不会出现呕血，可用药物治疗控制；而出现呕血症状，则说明出血量大，药物治疗往往无效，急诊的胃镜检查常常成为首选。因为它多能查明出血原因和部位，然后可施行“ESVD”快速止血。

外科手术可以实施“断流术”和“分流术”，但由于操作复杂、损伤较大，不良反应多，目前已经多被微创的介入方式所取代，比如“TIPS”就是越来越广受欢迎的微创介入术式，也是前述会议上的中心议题。

手术场景

做手术就等于“开大刀”吗？

“开肠破肚”“剖胸开颅”“剥皮抽筋”式的开刀手术考验着外科医生们高超的手上功夫，也已让千千万万病患摆脱了病痛的折磨，并且仍将继续为更多的病患者服务。

然而，大开放造成大创伤并不是医生们的初衷，只是为了治病救人不得已而为之的手段，故而有大批无须开刀的“手术”术式被开发了出来。比如上面提到的“ESVD”“TIPS”就是这样的微创甚或无创的术式，分别被内科医生、介入医生来实施，而这些微创理念也被外科医生所接受，又开发了许多腔镜辅助下的微创外科术式，将开放手术的创伤降到最低。

所以说，目前或今后，一听到手术，可不一定是指“开大刀”了！

影像和内镜等设施让手术远离血淋淋的大开放

何谓ESVD？何谓TIPS？

ESVD是内镜下胃食管静脉曲张精准断流术（Endoscopic Selective Varices Devascularization）的简称，它是在内镜直视下，将组织胶通过多点少量的精准方式，把出血及其曲张静脉的来源血管封堵住，不仅可即时止血，还有预防出血的功效，其优势在于几乎无创伤、痛苦小、见效快，安全性高。

内镜下的上消化道诊疗操作正在进行

TIPS则是英文“Transjugular intrahepatic portosystemic shunt”的简称，翻译成中文就是“经颈静脉肝内门体静脉分流术”。其原理是借鉴了以前的外科方式，在门静脉和体静脉（肝静脉、下腔静脉等）间建立分流道，从而显著降低门静脉压力，对于预防胃食管静脉曲张破裂出血有明确的价值。

TIPS可微创建立肝内门腔静脉间分流道

为什么需要多学科协同序贯治疗？

ESVD重在断流，主要由消化内科（脾胃科）、内镜室医生们实施，而TIPS重在分流，主要由影像介入科医生实施，其侧重点不同，适应证和禁忌证也不相同，何时以及如何序贯协同配合，确实值得探讨。病人的个体差异大，病情、病程、所经历过的治疗处置又千差万别，如果只有单一手段，或者死守单一的治疗措施，如何能够做到具体问题具体分析，如何能够实现疗效的最优化呢？

因此，医生们应该将“以病人为中心”真正落到实处，团结合作，竭诚探讨最佳的评估方案，适时实施最佳的治疗术式，才是“守初心”的具体体现。

一个人不完美，单一科室也有缺陷，团队合作更显力量

为何将TIPS当成中心话题？

TIPS被称为体内“都江堰工程”，能够吸引众多关注也属理所当然。众所周知，都江堰是李冰父子组织修建的宏大水利工程，两千多年后的今天仍然在发挥重要作用，其分水泄洪的设计令人赞叹，已列为“世界文化遗产”。TIPS的设计也非常巧妙，在肝内建起血液分流道，起到良好的分流“泄洪”作用，与都江堰工程有“异曲同工”之妙。

都江堰分流泄洪

得益于介入技术的发展和器械的进步，介入医生借助一些专用器械，无须开刀，绝大多数病例在局部麻醉下即可完成。TIPS术后，门静脉高压及其所造成的一系列问题（如胃肠瘀血、顽固性腹水、消化道出血）即可“迎刃而解”。对于已经存在的食道、胃底静脉曲张，通过TIPS建立的通路也很容易对其进行栓塞断流，从而彻底解除可能再次出血的隐患。

TIPS术后造影，显示分流道成功建立

做过TIPS就高枕无忧了吗？

肯定不是！需要指出：TIPS的操作步骤说起来似乎很简单，但实际上集多种介入技术于一体，技术难度大，风险高，涉及到的临床问题复杂，是介入放射学领域的高峰之一，只宜由有丰富经验的介入医生进行，切不可莽撞冒进、盲目开展。

同时，TIPS的术前评估（如是否适宜、何时介入等）、术后监管（肝肾功能演变、肝性脑病可能等）都非常重要，多中心、多学科密切协作才是取长补短、保障安全的可取良策。

本文根据以下两本科普书籍的相关内容整合修改而成

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