恶性黑色素瘤中医特色诊治

肿块乌黑流污液，本虚标实气血瘀。

心烦难寐舌质红，四物八珍邪魔趣。

五味犀黄消湿毒，六味地黄益肾虚。

【概述】

黑色素瘤是来自黑色素母细胞的恶性度极高的肿瘤,属中医学“脱疽”“厉疽”的范畴。恶性黑色素瘤的发生率随年龄增长而增高,主要发生于老年人。

【临床症状表现】

1.恶性雀斑型黑色素瘤　是发生在恶性雀斑样痣基础上的黑色素瘤,平均发病为70岁。恶性雀斑样痣不断呈浅表性延伸扩大,经过10～30年以上病期后,在扁平损害上可能出现一个或多个可触及的侵袭性黑色素瘤结节,而变成恶性雀斑型黑色素瘤。皮损宽4～6厘米,形状不规则,结节呈蓝黑色或棕褐色。

2.浅表蔓延型黑色素瘤　又称类湿疹样恶性黑色素瘤,平均发病年龄为50-60岁。可发生于暴露或遮盖部位,亦可发生于口腔、肛门、外阴等黏膜部位。早期为褐色痣样损害,但颜色大多无一定,呈棕色、黑色、蓝色、棕红色的色调变化,中央见皮纹消失现象。皮损发展中,有不同程度的消退区,呈灰白色或粉红色。皮损较恶性雀斑样痣小,直径很少超过2.5厘米,边缘不整齐,呈不规则锯齿状。因此,任何较小的皮损发展快,经数月到数年在向外增大的同时,表面出现小结节与不同程度的角化。

3.结节性黑色素瘤　常无前驱损害而发生于正常皮肤,亦可发生于色素痣基础上。开始为蓝色或紫红色丘疹或结节,没有向邻近表皮扩散的特征。皮损迅速扩大成明显的肿瘤性损害,呈圆锥状或息肉状,表面光滑或溃烂。少数皮损为边界不整齐的蓝黑色斑块。肿瘤呈蓝黑色、黑色或灰黑色,但色调很一致,有时为无色素或为部分无色、部分黑色的混合性损害。

以上3型侵袭型黑色素瘤绝大多数为单个性损害。

4.转移性黑色素瘤　恶性黑色素瘤的转移极为常见,特别是结节性黑色素瘤和那些已侵入真皮超过乳头下血管水平的肿瘤。可经由淋巴管扩散,导致局部淋巴结受累,增大的淋巴结触之坚硬。经血流扩散则较迟,一旦发生可广泛转移,可造成:

皮肤转移:恶性黑色素瘤可重复发生皮肤转移,经数年后侵犯心脏。

皮下转移:皮下播散性黑色素瘤转移,可发生于全身任何部位。

内脏转移:肝、肺、脑、小肠为血流转移最常见部位。到末期可发生黑色素血症、黑尿症,最后发生全身皮肤变黑,很快死亡。

【检查诊断】

1.皮损特点　黑褐色蕈样子,乳头状或火山口状溃疡,渗出黑色浆液,混有血液,浸润明显,周围有小的色素结节,自觉瘙痒。

2.病理　真皮内充满黑色素的梭形细胞,核丝分裂显著。根据生于皮肤上的颜色不均、边缘不规则的色素斑或结节,结合病理得以确诊。

3.色素痣恶变征象　体积增大,硬度增加,进行性色素加深或色素扩散,出现卫星状损害(像墨水点状),并有出血、溃疡,出现肿块。自觉瘙痒、疼痛,并见附近淋巴结肿大。

4.组织活检　对疑为恶性黑色素瘤者,应做活检手术送病理检查。活检手术范围为病灶连同周围0.5～1厘米的正常皮肤及皮下脂肪整块切除。

5.胸部X线平片、B超、CT检查及骨核素扫描等　作为诊断的常规检查。

【诊治思路】

凡有色素的结节,火苗色素结节呈溃疡表现者,应高度警惕疑及本病可能;对交界痣应进行密切观察,黑痣在短期内很快长大,色素明显加深,并向四周扩散,或黑痣毛突然自行脱落,或黑痣有瘙痒感,或黑痣周围出现颗粒性卫星结节,所属区域淋巴结肿大等,均是诊断本病的重要表现;活检做病理检查,镜下见上皮样瘤细胞、梭形瘤细胞、黑色素成分混合构成,结构复杂、形态多样,可确诊本病。

【证治方药】

1.血瘀气滞型

[主证]　肿块乌黑,甚或疼痛,伴有郁闷不适,或有胀痛、串痛,或有肌肤甲错。舌质暗红,舌苔薄白;或舌边尖有瘀斑、瘀点,舌腹静脉怒张;或伸舌初为淡红,但4～5秒即转紫暗。脉细涩,或弦细。

[治宜]　活血行气,化瘀通络。

[方剂]　当归、赤芍、川芎、三七、红花、水蛭、蟾蜍各6克,生地黄、香附、陈皮各12克。水煎服,每日1剂。

[加减化裁]

(1)若郁闷、胁痛甚者,加柴胡6克,郁金12克,玄胡、枳壳各10克。

(2)若肿块乌黑、定痛不移明显者,加三棱、莪术各10克,麝香1克,蒲黄12克。

2.瘀毒炽盛型

[主证]　肿块乌黑,或煅红,或溃烂流脓血汁,或散漫一片,流污黄水,疼痛。伴心烦难寐,口干口苦,大便干结,小便黄赤。舌质红,甚或红绛,舌苔黄干,脉弦滑数。

[治宜]　清热解毒,活血化瘀。

[方剂]　金银花、蒲公英、紫花地丁各3 0克,野菊花6 0克,紫背天葵20克,黄连、栀子各15克,牛黄、制乳香、制没药、生大黄各10克,麝香1克。水煎服,每日1剂。

[加减化裁]

(1)若湿毒偏盛,流污黄水,苔腻者,加薏苡仁30克,金钱草、车前草各15克。

(2)若肿块疼痛剧烈,溃烂流血不止,加云南白药外敷,并于汤剂中酌加白茅根30克,墨旱莲、仙鹤草各20克,蒲黄、五灵脂各10克。

3.气血双亏型

[主证]　倦怠乏力,少气懒言,动则汗出,面色苍白或萎黄,头晕眼花,心悸失眠。或于肿瘤行手术切除、化疗、放疗之后,体虚正亏,精神萎顿。舌质淡嫩,苔薄白,脉细软。

[治宜]　益气养血,扶正培本。

[方剂]　人参、白术、茯苓、白芍各1 0克,当归、熟地黄各1 2克,川芎、木香、炙甘草各6克,黄芪、紫河车各30克,制何首乌12克。水煎服,每日1剂。

[加减化裁]

(1)若兼瘀毒未尽者,可加山豆根、山慈菇各15克,白花蛇舌草、半枝莲各30克。

(2)若兼见腹胀纳少、消瘦、便溏者,可加陈皮、半夏各10克,炒焦三仙各12克,砂仁6克。

4.肾气亏损型

[主证]　老年体虚或孕期患者,腰膝酸软,小便频数,夜尿尤频,或余沥不尽,或伴头晕耳鸣,或滑遗早泄,或带下清冷,或孕妇膝胫酸软,腰眼空痛。舌质嫩红,舌苔薄白,脉软,尺弱。

[治宜]　益气补肾,壮腰强身。

[方剂]　熟地黄、山药、山茱萸、桑螵蛸、覆盆子、枸杞子各1 5克,茯苓、泽泻各10克,牡丹皮6克,杜仲、川续断各12克,桑椹30克。水煎服,每日1剂。

[加减化裁]

(1)若形寒肢冷,头晕耳鸣,阳痿或不孕,即偏肾阳虚者,加制附子6克,肉桂3克,淫羊藿12克,冬虫夏草15克。

(2)若头昏健忘,五心烦热,心烦不寐,口干咽燥,或遗精,或崩漏,即偏肾阴虚患者,加麦冬、玉竹各12克,沙参、女贞子各20克。

【食疗方】

1.酱炒蟹　蟹适量。蟹洗净,切成两半。稍加葱末、姜末、酱等炒熟即可。时常食用。

2.绿豆芽炒韭菜　绿豆芽250克,韭菜少许。绿豆芽和韭菜共炒,食用。

3.丝瓜汁　丝瓜适量。生丝瓜,榨汁,时时饮用。

4.海带鸭汤　海带适量,鸭1只。海带切成丝,用鸭汤煮,随意食用。

5.清炖甲鱼　甲鱼1只,桂花少许。甲鱼洗净,去内脏。纳入桂花少许,清炖,食用。

【康复须知】

1.防止皮肤外伤,对可疑的黑色素瘤,应避免机械性刺激及腐蚀剂外涂。

2.饮食可根据中医辨证而采用不同的食品。表现为热毒者,可以清热解毒类食品为主;表现为阴虚者,又以滋阴之品为主。

3.进行放疗和化疗,在医院住院时需要一定的疗程,治疗后出院回家仍需较长时间的调养。因此,搞好家庭护理十分重要。鼓励病人增强与疾病作斗争的信心,使病人开朗达观,精神愉快。家庭成员对老年人要尊重,关心体贴。此外,要给老年人安排好作息时间,并在全天内合理安排医院规定的治疗和护理。按病人身体的具体情况,给安排一定的体力活动和体力锻炼。对体质衰弱的卧床病人,也要争取在床上做些肢体活动锻炼,活动关节,避免发生肌肉萎缩。要预防病人发生呼吸道、消化道感染及压疮。要尽量保持病人原有的卫生习惯,争取让病人做到生活自理。

4.放疗和化疗互相配合进行,或与手术配合进行,目的是为了加强手术或放疗、化疗的效果。化疗所用的药物种类很多,主要作用于细胞色质核酸等,以抑制细胞的增生。以此,治疗反应也多见于全身,需要进行全身性调理,除注意加强营养外,可以选用中药,进行中西医互补治疗以减少全身反应。打针处如有静脉炎,可用热水袋敷,重者用“如意金黄散”调成糊状外敷,疗效好。对病人的疼痛症状,不一定马上使用镇痛药。首先,让病人解除思想顾虑,稳定情绪,使其分散转移对病痛的注意力,用药需谨慎。必须用时,所选药量不宜太强,剂量不宜过大,用药期间应加强观察。如果镇静药使用不当,有抑制呼吸引起缺氧或抑制咳嗽反射导致误吸甚至窒息的危险。（彭先髦）