【孙玉信：运用三仁汤】
1 汗证
汗证是由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证，分自汗、盗汗两类，临床多见气虚自汗、阴虚盗汗，但也有湿热内蒸，津液外泄之汗证，此类患者多见口苦、舌苔黄腻，孙师常用三仁汤加减治疗。
案例1：患者，男，30岁，2006年8月30日初诊。患者平素嗜酒，1年来自汗出，稍动则大汗淋漓，心烦、口苦，腰背酸麻，二便正常，舌质黯红，苔黄腻，脉沉弦。证属湿热内蕴脾胃，外郁肌肤，迫津外泄。治以宣上畅中利下、分利湿热。方用三仁汤加减。药用：杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10g厚朴10g通草6 g，半夏10 g，滑石30 g，冬瓜仁30 g，桃仁10 g，桑叶15 g，萆薜15 g，芦根30 g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。药后汗出大减，继以上方加减，连服20剂，汗止病愈。
按：本例患者长期饮酒，内生湿热，蕴于脾胃，郁滞于里，上扰于心，出现口苦心烦；湿热弥漫，阻滞气机，郁于肌肤，腠理开合失度，则自汗；舌质红、苔黄腻乃湿热之象。以三仁汤宣上畅中利下，加桑叶、芦根宣肺清肺，使肌肤郁热消散，腠理开合有度：萆薜分清泌浊，利下焦膀胱，引湿邪外出；冬瓜仁涤浊化痰，推陈致新。全方宣通上下、化湿清热之功，不止汗而汗自止。
2 黄疸
黄疸以身黄、目黄、小便黄为主症，其病机关键是湿，《金匮要略·黄疸病》指出：“黄家所得，从湿得之。”湿阻中焦，依病体阴阳偏盛之不同，寒化者发为阴黄，热化者发为阳黄，夹毒者发为急黄。对临床湿郁化热、蕴结肝胆、弥漫三焦之证，孙师多用三仁汤宣畅气机、分利湿热。
案例2：患者，男，44岁，2006年9月30日初诊。患慢性乙型病毒性肝炎3年。证见目黄，小便黄，口干口苦，右胁痛胀，昼重夜轻，乏力，纳差，食后腹胀欲呕，大便溏，每日2～3次，舌质红，苔腻，脉细。肝功能：谷丙转氨酶(ALT)210 u／L，谷草转氨酶(AsT)186 U／L，总胆红素(T-BIL)67．5 μmol几，直接胆红素(D—BIL)39．6 μmol／L，总蛋白(TP)75 g／L，白蛋白(ALB)40 g／L。诊断为黄疸，证属湿热蕴结肝胆脾胃，弥漫三焦。治以清热利湿、通利三焦。方用三仁汤加减。药用：杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10 g，厚朴10 g，通草6 g，半夏10g,苍术lO g，茵陈30 g，茯苓30 g，猪苓15 g，陈皮15g,甘草6 g。水煎服，每日1剂。5剂后，呕恶、纳差好转，上方加减，再进30剂，黄疸渐退。肝功能复查示：ALT 62 u／L，AST 47 U／L，T—BIL19．4 μmol／L，D-BIL 9．6 μmol／L，TP 69 g／L，ALB 42 g／L。
按：本案患者感受湿热疫毒之邪，由表入里，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，不得通利而弥漫三焦，出现目黄、小便黄、口干口苦、右胁痛胀。若以苦寒清利湿热之法，易伤脾败胃，致纳差、腹胀、便溏加重；以苦温燥湿，则助热伤肝。故以三仁汤化湿清热、通利三焦为主，加苍术、陈皮、甘草以燥湿和中；加茵陈、猪苓、茯苓以利湿退黄。诸药配合，可使三焦宣畅、湿热得泄、黄疸得除，诸症获愈。
3 眩晕
眩晕的发病原因及其治疗历代医籍论述颇多。《丹溪心法·头眩》有“无痰不作眩”的主张，指出“治痰为先”；《景岳全书·眩晕》强调“无虚不能作眩”，在治疗上认为“当以治虚”为主。尽管本病临床常见肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰浊中阻4类证型，但在物质生活比较丰富的当今社会，湿浊郁阻型眩晕则更多见。
案例3：患者，女，36岁，2006年6月12日以反复眩晕1年余初诊。证见头重如蒙，手足心汗出，不思饮食，心烦，身燥热，舌质淡黯，苔黄腻，脉滑。中医辨证：湿浊郁阻，上蒙清窍。治以化湿涤浊。方用三仁汤加味。药用：杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)lO g，厚朴10 g，半夏10 g，通草6 g，滑石30 g，竹叶6 g，郁金10 g，桃仁lO g，冬瓜仁30 g，甘草6 g。水煎服，每日1剂，分早晚服。3剂后复诊，眩晕明显好转，上方加荷叶30 g，再服5剂，眩晕愈。
按：本例属湿浊郁阻，遏而化热，上蒙清窍则头晕，中阻脾胃则不思饮食，热扰心神则心烦、手足心汗出。湿浊与痰浊相似，但其病性不尽相同，治疗方法也有区别。针对湿浊郁阻之眩晕，应以三仁汤加桃仁、冬瓜仁等，芳香苦辛，轻宣淡渗，化湿涤浊，清气得升，浊邪得除，则眩晕可愈。
4 咳嗽
咳嗽是临床常见病、多发病，分外感和内伤两类，二者均可见湿浊壅肺证。前者多因外邪干肺，肺失宣降，通调失职，津液失布，聚湿生痰生浊，阻塞气道出现咳嗽，吐痰粘稠不爽；后者多因肺脾虚弱，久咳不愈，或饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，酿湿生痰生浊，壅遏肺气，肺气不利而咳嗽。
案例4：患者，女，57岁，2006年6月15日初诊。1个月前因天气变化，患者出现咳嗽、咳痰，屡用中西药物未效。证见：咳声重浊，痰多色白兼黄，胸闷脘痞，口干，纳少，大便溏，每日2～3次，舌淡红，苔白腻微黄，脉滑。中医辨证：湿浊蕴肺，郁而化热。治以宣肺止咳、涤浊化痰。用三仁汤加减。药用：杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10 g，半夏10 g，厚朴10 g，通草6 g，桑白皮10 g，桔梗15函冬瓜仁30 g，麻黄6 g，甘草6 g。水煎，每日1剂，分早晚服。6剂后即愈。
按：该例为感受外邪，肺病及脾，水津失布失运，生湿生痰生浊，痰湿浊邪蕴于肺脾，郁而化热，出现咳嗽，吐痰粘稠不爽，胸闷脘痞，苔白腻微黄。治以三仁汤涤浊化痰、宣肺醒脾。方中加麻黄、桔梗宣肺化痰：桑白皮清泻肺热。诸药配合，使痰湿浊热上清、下泻、中化，则咳嗽可愈。临证湿浊咳嗽，若兼见中焦和(或)下焦湿热之证者，选用三仁汤更为适宜。
5 遗精
遗精总由肾气不能固摄，而导致肾气不固的原因颇多，其中由于醇酒厚味，湿浊内生，蕴而生热，扰动精室者甚为多见。明代龚信《古今医鉴·遗精》说：“夫梦遗滑精者，世人多作肾虚治……殊不知，此证多属脾胃，饮食厚味，痰火湿热之人多有之。孙师认为，湿热下注之遗精，病位虽在下焦，但病之根本在中焦脾胃，故多用三仁汤加减。
案例5：患者，男，29岁，2006年8月25日初诊。患者平素嗜酒，3年来遗精频作，每2～3日即遗精1次，咽干，脘痞，口中多涎，小便频，大便干，2日一行，舌质红，苔白腻，脉弦细。证属湿热下注，扰动精室。治以化湿清热、涩精止遗。方用三仁汤加减。药用：杏仁10g,生薏苡仁20 g，白豆蔻(后下)10 g，半夏12g,通草6 g，竹叶6 g，滑石15 g，厚朴花10 g，金樱子10 g，芡实15 g，白果6 g，生龙牡各18 g，甘草6 g。水煎，每日1剂，分早晚服。6剂后，尿频、遗精减轻。上方加葛根15 g、枳棋子15 g，连服20余剂，诸证悉除。
按：本例遗精由于长期饮酒，损伤脾胃，湿浊内生，蕴而生热，流注于下，扰动精室而致。久遗损伤肾气，湿热浊邪在中下二焦，故用三仁汤清热利湿，加金樱子、芡实、白果、生龙牡固护肾气、涩精止遗。全方合用，使湿浊得化、热邪得清、肾气得固，病情痊愈。
6 便秘
便秘为消化系统常见症状之一。多由素体阳盛，肠胃积热；或情志失和，气机郁滞；或气血不足，下元亏损；或阳虚体弱，阴寒内生等引起。随着社会的发展，人们多以冷饮解渴或常以水果代餐，或长期在低温空调下工作，易致湿邪伤阳，损害脾胃，使脾胃运化升降失常，大肠传导阻滞而便秘，此类便秘之病机关键是湿滞。
案例6：患者，女，31岁，2006年3月15日初诊。患者近半年来排便困难，常觉腹胀隐痛，频有便意，便时努挣，大便溏垢，每日2～3次，曾服中西药物，但疗效欠佳。证见口干口苦，纳差，舌淡红，舌体胖大，苔白厚腻、根部稍黄，脉缓。证属脾虚湿滞。治以健脾化湿、行气通便。药用杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10 g，半夏1O g，厚朴10 g，芦根30 g，桔梗10 g，生山药30 g，太子参15 g。水煎，每日1剂，分早晚服。上方加减连服15剂，大便通畅，诸证愈。
按：本例为脾虚生湿，湿滞肠腑，大肠传导阻滞而便秘，其病机为脾虚湿滞，故治以健脾化湿、宣畅气机通便为法。用三仁汤化湿并宣畅三焦气机。方中芦根易滑石、通草、竹叶，以防利水过甚，使便干难下，并增强生津润肠之功；加桔梗配杏仁增强轻展上焦气机，润肠通便之力；山药助生薏苡仁健脾渗湿；太子参补脾肺之气，以增健运水湿、传导之功。诸药配合，使脾气健运、肺气宣展、清肃下降，大肠传导得以恢复，则大便畅通。
7 结语
三仁汤方载于《温病条辨》，为清代医家吴塘治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热的常用方剂。证见头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，舌白不渴，脉弦细而濡等。孙师遵其法，总结临证应用三仁汤关键把握3点：①病邪为湿浊。随着社会的发展，人们生活水平不断提高，恣食肥甘厚味、辛辣之品越来越多，体内容易生湿生浊，进一步影响脏腑功能，使脏腑功能失调，诸病丛生，属湿浊之证者居多。②病位较弥散，两焦同病，或上中下三焦俱病，或表里内外俱病。因湿浊为患，内可损害五脏六腑，外可浸淫四肢百骸，均能阻滞气机，瘀阻经络，故非化湿涤浊不能使气机调达、经脉通畅。三仁汤乃宣上畅中利下、化湿涤浊之良方，若能灵活加减，取效桴鼓。③舌质淡红或红，苔白腻或黄腻。舌苔腻是湿浊证的重要指征，偏寒偏热，兼虚夹实，应注意兼证。临床凡具备上述特点者，以三仁汤加减治疗，多获良效。
方剂主治
湿温初起，邪在气分，湿热互结，留恋三焦，及暑湿初起，头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，口不渴或渴不欲饮之湿重于热者。现用于急性黄疸型肝炎，急性肾炎、肾盂肾炎，及伤寒、副伤寒之属于湿热为患者。头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。湿温邪在中焦，亦照顾上下两焦。湿温初起，湿热互结，而湿重于热者。湿温初起，邪留气分，未曾化燥，湿胜热微，及暑温挟湿。
方剂功效：宣化畅中，清热利湿。芳香化浊，通阳利湿。
用药禁忌：若湿已化燥者，不宜使用。
临床应用
1.湿温：张某某，男，35岁，工人。身热，午后尤甚，时有汗出，身困无力，胸闷纳呆，心烦少寐，口渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数，此乃湿热交阻，治以芳香化湿，佐以清热，投三仁汤加减：杏仁12g，白蔻仁10g、生薏仁15g、滑石30g、半夏12g、竹叶15g、香薷10g、银柴胡12g、连翘20g、车前草20g，陈皮12g，6剂而愈。
2.伤寒、副伤寒：以三仁汤加减治疗伤寒31例，副伤寒6例。其中初期13例，极期22例，缓解期1例，并发肠穿孔中转手术者1例。证属湿重于热者，选加藿香、法半夏；热重于湿者，选加生石膏、知母、黄连；湿热并重者，选加柴胡、黄芩、连翘。大部分病例于服药后2-3天体温下降，5天体温正常，消化道症状也相应改善。
3.急性黄疸型肝炎：以三仁汤加味治疗急性黄疸型肝炎72例，其中男45例，女27例，年龄3～68岁，黄疸指数12～150，30以上者39例；谷丙转氨酶57～200以上，200以上者51例，以本方加丹参10g，秦艽6g，茵陈15g、虎杖15g，重症剂量加倍，儿童用量酌减，疗程最短17天，最长49天，平均24.2天，痊愈64例（症状消失，肝功能正常），显效7例（症状消失，谷丙转氨酶或黄疸指数一项正常），无效1例。
4.肾盂肾炎：用三仁汤加减治疗肾盂肾炎15例，其中急性9例，慢性而急性发作6例。症状表现多有腰痛、尿频、尿急，尿道热痛，口干不欲饮，胸闷不饥，或恶寒发热，身重疼痛，舌苔白腻或黄腻，脉象濡数或濡缓；尿常规化验，15例均有不同程度的蛋白、脓细胞及红血球，尿培养致病菌均为阳性。根据湿重、热重等症情随症加味，每日一剂，煎取浓汁200毫升左右，分二次服。经治疗痊愈5例，临床治愈7例，好转3例，症状消失时间平均为6.4天，尿菌转阴时间平均为26.6天，
5.急性肾炎：许某某，男，8岁。半月前因发寒热，咽痛咳嗽，治疗后外感已除，但晨起面目浮肿，尿少，神疲乏力，纳食不佳，面色苍白少华，舌质正红，苔白而腻，脉来沉缓，尿检蛋白（＋＋＋），红细胞（＋＋），颗粒管型（＋），治以三仁汤加赤小豆30g，茯苓皮15g，每日1剂，服3剂后病情好转；惟虑其正气虚弱，增入黄耆克，再服三剂，浮肿全消，舌脉正常，尿检均呈阴性。
各家论述
《温病条辨》：湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉则退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋目瞑不言，见其中满不饥，以为停滞而大下之，，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。
《中医热病论》：
本方用杏仁宣肺利气以化湿，蔻仁、厚朴、半夏芳化理气以燥湿，通草、苡仁、滑石淡渗利湿，竹叶以透热于外，合而共奏宣畅气机，清热利湿之效。