傷寒論、金匱要略自學課程錄（29）
傷寒論、金匱要略自學課程錄（29）
第三章、陽明病
第二節陽明方證
十、胃家實證
1、大承氣湯
【組方】：大黃四兩，厚朴半斤，枳實五枚（約72克），芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一兩沸。分溫再服。得下，余勿服。
【大承氣湯概論】
開始學習大承氣湯。所謂概論，其實談兩個問題，一是大承氣湯方解，二是為大承氣方證條文理一下頭緒，因為這個方證是傷寒論中條文最多的，其中我們去掉29條，放以後學習。大承氣湯涉及內容太多，要先理出個綱要，便於學習。
第一個問題，組方方解
【方解】：里熱、實證。這幾個單味藥前面都接觸過了，大黃苦寒瀉熱行瘀緩下，芒硝苦寒瀉火利水軟堅，二藥合用攻下頗峻，復佐以消脹破結的厚朴、枳實，蕩滌腸胃、通利水谷既迅且猛，任何大實、大熱、大滿、以至塞而不利、閉而不通者，均得攻而克之。
歌曰：大承氣湯救急方，厚朴枳實硝大黃。陽明實熱滿塞閉，迅猛通利滌胃腸。
用於胃家實的承氣湯有三個，小承氣不用芒硝，又比大承氣輕用厚朴、枳實，重点在消脹滿。調胃承氣不用厚朴、枳實，而用芒硝，重點在瀉熱。三承氣的差別主要在厚朴、枳實這兩味，而不在芒硝和大黃。
大承氣湯為陽明腑實證的攻下竣劑，熱、實達至一定程度，非此方不能以救治。不當用而用，和當用而不用，均足以誤人性命。
第二個問題，接下來的條文學些什麼？
主要是三個方面：①、使用大承氣需謹慎；②、使用大承氣也需要果斷；③、與大承氣湯有關的一些專門性問題。
①、使用大承氣需謹慎
大承氣十分峻猛，使用後肯定對人有一定影響，所以使用大承氣必須要謹慎。不該使用就不能亂用。並不是一遇到大便難，或者凡是便秘，就用大承氣，亂用會壞事！主要是應用的時機、有什麼症狀才能使用。
在時機上，必須確實病入陽明胃家實。如果太陽病表未解，又同時有里熱里實，就絕對不能用。進入陽明了，也不是就馬上一定要用，還要看症狀的配合。如潮熱、大便硬、燥屎、譫語、宿食等。這些問題，在以下14條中作了充分的分析：
傷寒論的208、209、212、215、217、220、238、239、240、242、251、256條、以及金匱·腹滿寒疝宿食病21、22條。
②、使用大承氣也需要果斷
有一位醫家，大概是清代陸九芝吧，說過「陽明病無死證」，他這是針對溫病學派經常用藥太輕延誤治病時説的，是批評溫病學派的話。
陽明病正邪交爭劇烈，也會出現危重症甚至死證。胃家實在病勢猛惡時，甚則出現神昏譫語等神經症狀。里熱最耗津液，熱實津竭則可致邪實正虛的險惡證候。死於陽明熱實證者並非沒有。因此，除了謹慎，該出手時就出手，使用大承氣也要果斷。
傷寒論有六條條文提出「急下」，就是談這個問題：
252、253、254、320、321、322條。其中有三條出現在少陰篇，請問，它們還是少陰病嗎？
③、關於大承氣的一些專題，主要有：使用了大承氣後再使用的問題；熱結旁流；休息利；婦人產後使用大承氣問題。
這些在傷寒論241、255條、金匱·痙濕暍病13、金匱·嘔吐噦下利病37、38、39、金匱·嘔吐噦下利病40、金匱·婦人產後1、7等9條條文中將學習到。
以上將要學習的29條條文頭緒理了一下，便於有個脈絡。
傷寒208：陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大洩下。
【注】：脈遲與數相對，為不及之脈，汗出不惡寒，即陽明外證俱，但邪熱不太甚，其身重即外有夾濕，這時不會太實，這就是明證。「短氣」是里有夾飲。「腹滿而喘」，實會引起，實不厲害而熱往上壅也會引起。這時雖然有下的證候，但是根據上面有夾濕、夾飲的證據，恐怕有虛，即「系在太陰」（有濕），如果濕勝於熱，若下之有發生太陰病腹痛下利之可能，故不能下。如熱勝濕，傷津液，有潮熱者，才表明可攻里也。如果手足戢戢然汗出（當然身上早就出汗了），說明大便已硬，這才用大承氣湯主之。這時的陽明「脈遲」如何解釋？這是津液大傷的脈遲，反而是真正的可下之脈。
若汗多微發熱惡寒者，外未解，不能攻，當先解外。若其熱不潮，也未可與承氣湯。若腹大滿不通而熱尚不甚者，可與小承氣湯。所以使用承氣，既辨陽明，亦需注意虛實。大承氣湯攻下力量相當猛峻，故要慎用。小承氣湯瀉下作用稍輕，但有厚朴、枳實消脹。還有調胃承氣湯、三物厚朴湯等，輕重不等，選擇著使用。調胃承氣湯雖下熱通便，但消脹不及小承氣。三物厚朴湯通便消脹能力強於小承氣湯但弱於大承氣湯。
中醫不讚成過度治療。動不動就拿起刀「喀嚓」一聲把人體器官割掉，或動不動就給你裝上支架，或在你脊椎上訂上個鋼板，有許多情況下就屬於過度治療。中醫絕不是這樣，從大承氣湯的謹慎使用可見一斑。