文献速递（第720期）—介入放射学会关于接受经皮影像引导介入治疗患者血栓和出血风险围手术期管理的共识...

接上文：文献速递（第718期）—介入放射学会关于接受经皮影像引导介入治疗患者血栓和出血风险围手术期管理的共识指南第二部分：建议-1文献速递（第719期）—介入放射学会关于接受经皮影像引导介入治疗患者血栓和出血风险围手术期管理的共识指南第二部分：建议-2介入放射学会关于接受经皮影像引导介入治疗患者血栓和出血风险围手术期管理的共识指南第二部分：建议-3手术相关出血风险还需要考虑与一般手术相关的出血风险，但由于缺乏关于单个影像引导介入治疗的出血风险的数据，这使得无法确定与特定手术相关的出血风险（表3）。最初的SIR共识指南将手术分为3组：低、中、高出血风险组。在目前的更新中，我们将手术重新分类为大出血低风险手术和大出血高风险手术。其他专业协会和作者已经描述了与两级手术相关的出血风险分类的概念，放射学界的成员也提出了这一概念。被归类为低风险的手术是指预计很少有出血并发症或发生在出血易于诊断和控制的区域的手术。高出血风险手术是指可能出现出血并发症的手术，发生在出血难以诊断或治疗的区域（如腹腔内、肺实质、腹膜后），或者涉及发生在即使少量出血也可能造成毁灭性后果的部位的手术（例如，眼睛、脊髓、大脑）。虽然没有标准的、公认的大出血风险率来定义高手术相关出血风险，但已经提出了区分高手术相关出血风险和低手术相关出血风险的定义，高风险手术定义为大出血率>1.5%，低风险手术定义为大出血率<1.5%，或高风险手术定义为2天大出血风险为2%-4%，低风险手术定义为2天大出血风险为0%-2%。在评估与手术相关的出血风险时，需要考虑绝对出血风险以及出血并发症的位置和可能后果。表3.手术相关出血风险分类凝血实验室检查筛查手术低出血风险PT/INR：不常规推荐*血小板计数/血红蛋白：非常规推荐阈值†INR：纠正到2.0–3.0范围内血小板：小于20✖109/L时输血导管交换（胃造口术、胆道、肾造口术、脓肿，包括胃造口术/胃空肠造口术转换）诊断性动脉造影和动脉介入：外周动脉，鞘<6 F，栓塞治疗‡诊断性静脉造影和选择静脉治疗：骨盆和四肢透析通路介入关节突关节注射和内侧支神经阻滞（胸椎和腰椎）§IVC滤器的放置和取出腰椎穿刺胸腔积液非隧道式插管置管治疗非隧道式静脉通路置管和拔除（包括PICC放置）穿刺引流术周围神经阻滞、关节和肌肉骨骼注射§骶髂关节注射和骶外侧支阻滞§浅表脓肿引流或活检（可触及的病变、淋巴结、软组织、乳房、甲状腺、浅表骨（如四肢和骨髓穿刺）胸腔穿刺术经颈静脉肝活检#触发点注射，包括梨状肌§隧道引流导管放置‡隧道式静脉导管放置/拔除（包括port）‡高出血风险PT/INR：常规推荐血小板计数/血红蛋白：常规推荐阈值†INR：修正到1.5-1.8范围内血小板：小于50 ✖️109/L时输血消融：实体器官、骨、软组织、肺动脉介入：鞘>7-F、主动脉、盆腔、肠系膜、CNS†，‡胆道介入（包括胆囊造口管放置）导管直接溶栓（DVT、PE、门静脉）**深部脓肿引流（如肺实质、腹部、盆腔、腹膜后）深部非器官活组织检查（如脊柱、腹部、腹膜后、盆腔软组织）胃造瘘术/胃空肠造瘘复杂的IVC滤器取出**门静脉介入实体器官活检脊柱手术有脊柱或硬膜外血肿风险（例如，后凸成形术、椎体成形术、硬膜外注射、颈椎小关节阻滞）§经颈静脉肝内门体分流术††尿路介入（包括放置肾造瘘管、输尿管扩张、结石清除）静脉介入：胸腔内和中枢神经系统的介入DVT =深静脉血栓形成；INR=国际标准化比率；IVC=下腔静脉；PE=肺栓塞；PT=凝血酶原时间。*对于有出血危险因素的患者或接受华法林或肝素滴注的患者，如果担心超治疗水平，应考虑在低出血风险手术之前进行凝血实验室筛查。†实验室参数阈值主要基于有限质量研究文献中建立的科学共识以及写作小组和标准委员会志愿者的共识。建议中提供了反映阈值上限的INR范围，因为应考虑手术类别内不同程度的出血风险。例如，INR<1.8可用于肝活检，但在主动脉介入治疗前INR<1.5可能是首选，因为控制意外出血的策略和成功率在两种手术类型之间有所不同。类似地，INR<2.0可能是计划皮下隧道式的导管放置手术的首选。肝硬化患者的建议各不相同，具体见表4。‡涉及经皮穿刺和静脉穿刺的低出血风险手术已在INRs为2.0–3.0的范围内安全执行。对于需要动脉通路的低出血风险手术，股动脉通路的推荐INR阈值<1.8，桡动脉通路的推荐INR阈值<2.2。涉及建立皮下通道的介入措施（例如，植入起搏器、胸膜或静脉导管）传统上被归为低出血风险类别。术前DOAC中断>24小时与<24小时未被确定为主要出血事件的潜在危险因素。§注射和疼痛管理手术遵循美国区域麻醉和疼痛医学会、欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会、美国疼痛医学学会、国际神经调节学会、北美神经调节学会所概述的分类，和世界疼痛研究所。这些指导方针认为脊柱手术有脊髓或硬膜外血肿的风险是出血风险高的手术，因为在这一领域的出血可能难以管理并与患者的病态后果相关。IVC滤器放置和简单的IVC滤器取出属于低出血风险类别。对于IVC滤器取出，考虑预期的技术复杂性的过程（即滤器腿折断，腿向外穿透IVC，倾斜）和体内放置时间。参见正文讨论：高出血风险手术的实验室参数和建议3。#参考文献38将经颈静脉肝活检的血小板阈值设定为>30✖️109/L。**导管直接溶栓手术和复杂IVC滤器回收案例中涉及的临床和技术细微差别应控制单个患者INR和血小板计数的目标阈值。例如，对于介入医师选择在手术期间维持抗凝药物治疗的患者，复杂IVC过滤器取出的INR目标可能更高。类似地，使用溶栓药计划过夜溶解的出血风险可能不同于仅计划机械清除血栓的出血风险。然而，鉴于将使用可能增加复杂性和手术性出血风险的先进技术和/或药物，这两种手术均列为高出血风险类别。††经颈静脉肝内门体分流术被归类为高出血风险手术，因为门静脉撕裂可能是致命的并发症。大多数接受经颈静脉肝内门体分流术的患者将患有慢性肝病，表4列出了该患者群体的建议实验室参数。建议1：鉴于血栓形成领域的研究进展和患者风险评估的复杂性，我们建议采用多学科、共享决策的方法来规划血栓栓塞或出血事件高危患者的围手术期管理。心血管、血液、血管或内科的专家应参与进来，以确保高危患者在围手术期得到最佳的医疗管理。（证据等级E；推荐强度强） 手术前实验室检查没有高质量的数据来指导术前实验室检查是否能降低围手术期出血风险。2012年SIR共识指南不建议对低出血风险患者进行常规术前血小板计数或血红蛋白评估，专家组对此表示同意。然而，对于具有内在较高出血风险的患者，如血液病患者、接受某些化学疗法的患者或正在接受抗凝剂治疗的患者，即使认为某一手术存在较低的出血风险，也可能需要进行术前实验室检查。这是一个临床决定，执行该手术的医生必须根据患者的合并症和任何可能增加通常被认为是低出血风险手术复杂性的预期技术因素作出决定。对于高出血风险的手术，本专家组支持常规术前凝血试验的建议，包括血红蛋白、血小板计数和凝血酶原时间（PT）/INR的评估，并建议接受普通肝素的患者进行活化部分凝血活酶时间（aPTT）或抗Xa试验。纤维蛋白原水平可能有助于肝硬化患者。直接口服抗凝剂（DOAC）的存在可通过使用DOAC特异性as-SAY或替代试验进行评估（本指南第一部分表3）。在本次更新中，由于缺乏支持性数据，先前关于aPTT测试的建议已被删除。建议中提供了反映阈值上限的INR范围，因为应考虑手术类别内不同程度的出血风险（即，INR<1.8可用于肝活检，但在主动脉介入治疗前，INR<1.5可能是首选，因为控制意外出血的策略和成功率在两种手术类型之间有所不同）。肝硬化患者的建议有所不同，具体见表4。表4.慢性肝病患者介入手术的建议实验室阈值手术风险INR*血小板（✖️109/L）†纤维蛋白原（mg/dL）‡低NA＞20＞100高＜2.5＞30＞100注：建议的实验室阈值和校正策略基于专家意见。对于计划接受手术的慢性肝病患者，在实验室检测中增加纤维蛋白原水平可能会有所帮助。INR=国际标准化比率；NA=不适用*建议：如果INR>2.5，给予10mg维生素K缓慢静脉输注。†建议：如果血小板计数低于建议的阈值，则对脾脏较大的患者输注一定剂量的血小板。‡建议：使用1剂（体重<80 kg）或2剂（体重>80 kg）冷沉淀。——未完待续——原文：Patel IJ, Rahim S, Davidson JC, Hanks SE, Tam AL, Walker TG, Wilkins LR, Sarode R, Weinberg I. Society of Interventional Radiology Consensus Guidelines for the Periprocedural Management of Thrombotic and Bleeding Risk in Patients Undergoing Percutaneous Image-Guided Interventions-Part II: Recommendations: Endorsed by the Canadian Association for Interventional Radiology and the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe. J Vasc Interv Radiol. 2019 Aug;30(8):1168-1184.e1. doi: 10.1016/j.jvir.2019.04.017. Epub 2019 Jun 20. PMID: 31229333.译者简介：靳勇国务院政府特殊津贴专家、苏州大学附属第二医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国医师协会介入医师分会全国委员、中国抗癌协会肿瘤消融治疗委员会常委、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会副主任委员、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会候任主任委员、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组组长、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员、中核宝原优秀共产党员、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。专业特长：1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗6.痔疮的介入微创治疗7.创伤性淋巴瘘的介入治疗门诊时间：周二上午 周四上午读书、健康、微创介入治疗