分享《医疗管理制度汇编》：第二章“医疗质量管理制度”

《医疗管理制度汇编》分册共计346页，18.5万字。

第二章 医疗常规制度

医疗质量管理制度

医疗质量管理是医院管理的核心容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为持续提高医疗质量，确保医疗安全，现结合我院实际，特制定本制度。

一、建立健全医院质量保证体系

（一）质量管理与持续改进组织（医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等质量管理组织）与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

（二）院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；院领导班子应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

（三）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

（四）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

（五）各级责任人应明确岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析能力。

二、制定切实可行的质量管理方案

（一）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管。

（二）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

三、健全规章制度和岗位职责

（一）严格执行首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等医疗核心制度。

（二）强化病历质量三级质控，加强运行病历的实时监控与管理。

四、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

五、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

六、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

七、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导诊疗工作，用《临床路径》规范诊疗行为。

八、建立医疗不良事件报告系统，加强医疗安全管理，持续提高医疗质量。

九、建立与完善医疗质量指标监控与评价体系。

多部门质量管理协调制度

为了保障医疗安全，提高医疗质量，本着加强各部门间在部署医院质量与安全管理工作时的统筹运作和协调联动，促进医院正常运转和工作全面发展，结合医院工实际制定本机制。

一、协调工作的组织领导

为了加强对协调机制工作的组织领导，成立医院质量管理协调领导小组。由院长任领导小组组长，副院级领导任副组长，各职能科室的主要负责人任成员。办公室设在医教部。

领导小组工作职责：

1.负责对各部门之间质量管理工作的协调。

2.负责院级领导、职能科室、业务科室之间的质量管理工作协调，做到统一认识、统一口径、统一目标、统一行动。

3.负责各项质量管理工作的领导与协调，督促监督检查，严格落实奖惩制度，确保医院完成计划、目标、任务。

三、协调的范围和内容

针对医院质量管理工作中需要协调解决的问题及时与相关部门沟通、协调，提出相应的对策，追踪协调事宜的落实情况并有记录，保证质量管理工作的顺利进行。在医院质量管理工作运行过程出现的各种矛盾和冲突，都在协调范围之内。

1.主要协调好两个方面的关系：一是上下级之间的质量工作关系，包括职能科室与院级领导、临床与医技各科室、与上级有关部门之间的工作关系；二是同级之间的质量关系，包括职能科室之间、临床科室与医技科室之间。

2.协调的内容主要有以下几个方面：协调思想认识，协调工作计划，协调职权关系，协调政策措施，协调责任奖惩等。只有把医院内部这些方面的关系协调好，才能创造良好工作环境，保证质量安全管理工作计划、决策的顺利落实。

四、协调的方式、方法

1.要进一步明确各部门的工作制度和职责范围，各部门要明确内部人员的岗位职责，做到有岗有职、权责分明。

2.在协调工作中，各职能部门负责搞好内部工作人员的协调，按照职能职责办事，不得互相推诿或者拖而不办；也不得大包大揽，越职挣办。

3.当职能出现交叉与重叠时，或某项质量问题需要多个职能部门负责时，或出现的新任务、新项目现有职能涵盖不了时，医教部应牵头与其它部门共同协办，必要时由医院办公室负责职能部门之间的协调。

4.在协调出现困难时，由分管领导出面协调，必要时通过协调领导小组研究解决。

五、协调工作职责基本分工

1.医教部/医院办公室为医院质量的综合协调部门，负责院领导与职能科室、院领导与职工、职能科室与职能科室等之间工作关系协调。

2.医教部、护理部负责医疗护理质量工作的协调，科室之间工作关系的协调，医务人员之间工作协调，参与医患之间的协调等。

3.医患关系办公室负责协调、处理全院的医疗投诉、纠纷工作。

4.后勤保卫科负责与医院各部门、各科室之间的后勤保障服务工作的协调，与各职能部门之间工作关系的协调，后勤工作之间的工作关系协调。

5、其他职能部门负责与本部门有关质量工作的协调，包括医院内部或个人之间的工作协调。

六、协调工作纪律要求与奖惩

1.按照工作协调基本职责分工，认真履行工作职责，树立大局意识、整体观念，通力牵头、全力配合、相互支持，各负其责、各司其责，不推诿、不懈怠，高效率、高质量完成各项工作任务。

2.在工作过程中，如遇难以协调完成的工作任务，必须及时向院长或分管领导汇报与沟通。不得坐视不管，推诿扯皮。

3.对于在工作中尽职尽责、勇挑重担、积极配合、圆满完成各项质量工作任务的给予表彰。

4.如工作不协调，影响工作目标任务的完成，依据影响医院工作的严重程度给予相应处罚。

（1）对政出多门，互相扯皮，不认真履行岗位职责，拒不接受新任务的职能部门和工作人员，经过协调和批评教育仍不改的，扣罚当月绩效工资100-1000元，取消当年评先、评优及职称聘任资格。

（2）对因扯皮推诿、玩忽职守而造成重大质量问题，或严重影响医院整体质量计划、目标实现，或严重影响医院形象的，撤消该科室负责人职务，调整当事人的工作岗位，扣罚绩效工资，取消当年评先、评优、晋升职称资格。遇有违法行为的，按司法程序处理。

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