施奠邦：治病要有层次

从虚寒性胃痛的治法谈治病要有层次

某进修大夫曾带一患者来问：“这位病人患胃脘痛，是否为脾胃虚寒之证？请师释疑。”我遂诊之，得知病人胃脘痛已有多年，这次发病已有数月。主要症状为胃脘作痛，空腹则甚，得食则稍缓，饱食则脘胀不舒。平素畏食生冷，食欲产振，口不干，胃中无灼热之感，常觉手足发凉。按其脉沉细而弦，舌苔薄白，舌质淡嫩。根据症状，我说：“此症可以诊为脾胃虚寒。”进修大夫又问：“此病人曾用香砂六君子一类的方剂无效，而后根据文献报道，胃脘痛脾胃虚寒证可用黄芪建中汤。病人又多次用此方加味，疗效仍不明显，请请问老师再用何汉施治？”我说：“辩证无误，所选方药亦无错谬，但服之无效，此乃常见之事。对此病人可《伤寒论》：”伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先用小建中汤，不差者，小柴胡汤主之“之训。改投小柴胡汤。这是一证而可用两法。另外，亦可参阅《丁甘仁医案》，脘胁痛一门，韦左一案，同为中气虚寒，脘腹作痛，初用小建中汤未愈，而后改用小建中汤加小柴胡汤。此乃丁氏所谓”复方图治，奇之不去则偶之之意。先使肝木条畅，则中气始有权衡也。“丁氏此案，是对虚寒性胃痛，从肝脾胃调治，结果病延二载未愈之疾，用本法获效。故丁氏之经验，可以作为治疗这位病人的借鉴。丁氏所用之法，我体会可能就是从《伤寒论》中而来，并且还作了理论的阐述。其实丁氏之方，颇同于《外台》治心腹卒痛中之柴胡桂枝汤方加减。据此病人可用柴胡桂枝汤去黄芩之苦寒，加草豆寇之温中、当归以养肝血、乌梅之酸以敛肝气，使肝木之气不横，脾胃之气得以温养，其胃痛可得以缓解。”遂即与进修大夫共拟一方，交患者服用。

一周后，患者复诊，谓，服后胃痛大减。过了几天，这位进修大夫又告，他遇另一患者，病情与上述病者基本相同，诊为脾胃虚寒而用黄芪建中汤加味未效，后仿照前例治法，改用柴胡桂枝汤加减，也取得良效。

以上病例说明，要提高疗效，一方面必须在中医理论指导下辩证论治，另方面还要很好地继承前人的宝贵经验。对一个患者，辩证正确，但治疗立法可有多种，立法相似，选方用药又可不同，在临证时，常常需要根据服药后之病情反映，逐步调整治疗方法，即使有经验的医家，特别对某些疑难病例，往往有一个治疗观察过程，最后才有一个比较有效的治法。所以对某一病证，医者必须掌握治法层次，否则遇到治疗无效时，就会感到束手无策，这对缺乏临床经验的初学者来说，更为重要。

用以上例子来说明治病当有层次。如香砂六君子以治虚寒胃痛，乃是较浅层次；如服之无效，用黄芪建中汤，乃须养脾胃，又兼治肝，使肝木不乘土之法，这就是较深的层次；如若无效，上述柴胡桂枝汤加减，是较黄芪建中汤更深一层；若从肝脾治疗无效，而脾胃虚较重，还可用补火生土法，这又有两层，一以补养心火，一以补养命门，这都要以具体症状不同而选用，这是另一层次的治法。其他如罗谦甫的扶阳益汤以附子理中汤合桂枝汤加吴萸、草蔻、陈皮、益智等脾肾肝同治，对胃痛虚寒较著，也是一法可供选用。所以见症皆属脾胃，虽无肝经之证而从肝治。虽无肾虚之证而从肾治，或者以诸脏相兼调治，这就是根据脏腑虚实，寒热阴阴，以及五行生克制化等中医基础理论而运用的。

总之，医者治病，必须对病情、证候十分清楚，对治法层次，胸有成竹，才能提高中医疗效。