文献收藏 | 组织胶改良注射方法联合硬化治疗食管-胃底静脉曲张出血的临床疗效观察
中国药物与临床
2018年10月第18卷第10期
组织胶改良注射方法联合硬化治疗食管-胃底静脉曲张出血的临床疗效观察
杨云锋1，王俊平2，韩轶2，双少敏1
（030006 山西太原，1 山西大学化学化工学院；2 山西省人民医院消化科）
文献编号：
DOI:10.11655/zgywylc2018.10.030
食管-胃底静脉曲张（EGV）破裂出血是肝硬化门脉高压的严重并发症，近年来国内外应用内镜下套扎术或硬化剂及组织胶治疗EGV出血疗效明显[1]。对于EGV同时发生治疗更为复杂，目前尚无统一意见及方法。Hsu等[2]报道食管静脉曲张（EV）破裂出血患者更倾向于硬化治疗，套扎治疗需要进镜观察后退出内镜安装套扎装置，再次进镜增加患者痛苦，而且由于套扎器直径约1．0cm，单纯使用套扎术治疗EV对于直径粗大的血管难以完全套扎，特别对于曲张静脉直径>1．5cm以上的血管，导致套扎不全或套扎不牢固引起脱环的不良反应，引起再出血发生。Wei等[3]报道部分EGV患者先进行胃底静脉组织胶治疗后，发生食管静脉曲张组织胶栓塞，如果进行套扎治疗很困难而且容易发生脱环再出血。对于直径粗大EGV，内镜下组织胶注射联合静脉曲张硬化术可以减轻EGV，同时还可以有效遏制急性静脉曲张破裂出血。本研究比较聚桂醇代替碘油的改良组织胶注射方法与传统“三明治”方法治疗EGV疗效，旨在探讨改善EGV内镜治疗效果的方法。
1 资料与方法
1.1 患者来源及诊断标准
选择2015年1月至2017年12月就诊于山西省人民医院肝硬化合并EGV患者210例，根据组织胶注射方法不同，分为A组105例（组织胶联合聚桂醇改良三明治夹心法注射）和B组105例（传统组织胶注射）。A组胃静脉曲张直径<2cm的患者73例，>2cm的患者32例；B胃组静脉曲张直径<2cm的患者75例，>2cm的患者30例；2组患者年龄、性别、肝硬化原因、Child-Pugh分级、操作医生经验及EGV直径及分型等资料差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。排除标准：①入院行腹部CT检查合并脾肾分流道、胃肾分流道患者；②肝性脑病患者；③严重心肺功能不全患者；④依从性差，不按时随访患者。患者入组时签署知情同意书。
1.2 治疗方法
对于因EGV破裂出血患者于入院12h内行急诊内镜下检查有利于患者的生存率[4]，因此我们采用入院后给予药物治疗，并且于12h内内镜下治疗；非急性出血者入院后24～72h治疗。所有患者术前禁饮食、心电监护、吸氧、微量泵持续静脉滴注生长抑素预防出血。胃镜型号PENTAX EG-2990i，注射针型号0．5ml/支德国MTW-Endoskopie Manufaktur（X＝0．7mm/Y＝5mm），组织胶水Histoacryl（α-氰基丙烯酸正丁酯）购自德国贝朗医疗国际贸易有限公司，0．5ml/支；聚桂醇注射液，购自陕西天宇制药有限公司，10ml/支；碘化油购自法国加柏公司，10ml/支。患者先内镜下观察静脉曲张程度及部位，出血部位，组织黏合剂的用量根据胃底曲张静脉的直径大小而定。A组患者先于注射针通道内预充1～2ml聚桂醇，以防组织胶堵塞注射针，注射器与注射针之间连接三通管，将注射针刺入胃底曲张静脉内后，观察有回血判断刺入血管内后，助手依次快速注入组织胶0．5～2ml，聚桂醇3～5ml。对照组（B组）注射针预充1～2ml碘化油，将注射针准确刺入选择的胃底曲张静脉内后，助手快速注入组织胶0．5～2ml，再注入碘化油1ml。2组注射完后均退回注射针，应用注射针鞘检查曲张静脉是否变硬，如仍有静脉未完全变硬可重复多点注射，直至曲张静脉完全变硬。对于合并EV者则同步行食管静脉曲张硬化治疗，即应用注射针自贲门上方给予曲张静脉内注射聚桂醇，每点不超过10ml，总剂量不超过40ml。术后所有治疗患者均严密观察病情，给予心电监护、常规禁饮食2～3d，并给予质子泵抑制剂（PPI）抑酸治疗、止血及预防感染及生长抑素治疗。
1.3 疗效判定及随访
所有患者于术后1个月后入院复查胃镜，评估内镜治疗的疗效及曲张静脉消失（即显效率）情况，1个月内有无再次出血，如有内镜治疗指征则予以再次治疗。分别于术后3个月、6个月进行随访复查，观察静脉曲张情况、是否生存、并发症等，必要时再次内镜下治疗。①止血成功评定：术后72h内无活动性出血[5]；②胃底静脉曲张（GV）改善判定：显效：缩小≥80％或已完全消失；明显有效：胃底静脉曲张缩小程度≥50％；有效：胃底静脉曲张缩小程度＜50％，但是＞30％；无效：胃底静脉曲张缩小＜30％或无改善。③EV改善判定：轻度：曲张静脉呈直线形或略迂曲，无红色征；中度：呈蛇形迂曲隆起，红色征阳性；重度：曲张静脉呈串珠状、结节状，红色征阳性[6]。显效：静脉曲张程度下降2度，或静脉曲张完全消失；有效：静脉曲张程度下降1度；无效：食管静脉曲张无变化；有效率＝（显效例数＋有效例数）/总例数×100％。
1.4 不良反应
观察主要不良反应的发生率，包括术后发热及菌血症、胸腹部疼痛、局部溃疡、穿孔及纵隔感染、异位栓塞发生情况。
1.5 统计学处理
采用SPSS 16．0统计软件分析，计量资料以-x±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ²检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 内镜下治疗后结果比较（见表1）
2.2 2组患者再出血率比较（见表2）
2.3 并发症比较
2组均未出现穿孔、死亡、纵隔感染等情况，2组并发症主要为发热、胸腹痛、菌血症、食管腔狭窄及肺栓塞，1例发生轻度肺动脉栓塞，保守治疗好转，2组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表3。
3 讨论
肝硬化为消化科常见疾病，其失代偿期门静脉压力增加>10mmHg时，称门脉高压症，门脉压力过高会导致EGV。EGV一旦破裂出血，非常凶猛，患者有的来医院路途中可能休克、死亡，因此必须采取有效措施紧急止血。目前由于三腔二囊管止血效率低，维持时间短及患者比较痛苦，再出血率高，应用率不高。外科手术多为择期手术治疗，肝硬化患者在住院中术前出血率高，加重了肝脏负担及经济压力。而介入微创经颈静脉肝内门-体分流术通过建立肝内门静脉与肝静脉之间的分流通道，从而降低门静脉压力，控制EGV破裂出血，多为择期治疗，需要较高技术水平，且术后发生肝性脑病率高[7]。随着消化内镜技术的迅速发展，内镜下食管静脉硬化术、套扎术和组织胶治疗成为当前EGV破裂出血首选方法，止血成功率高。由于套扎技术对于直径较粗的EV套扎不全，脱圈容易导致大出血，我们选择EV硬化术及GV组织胶治疗方法。GV治疗目前主要为组织胶水，传统方法为三明治夹心法（碘油＋组织胶＋碘油）。组织胶注入曲张静脉内与血液迅速发生反应并形成血栓，立即闭塞血管[8]。应用碘油和组织胶方法治疗GV术后排胶再出血、异位栓塞发生，GV改善不明显等问题。因此探索更加有效的组织胶注射方法，从而改善EGV治疗效果显得尤为重要。
传统三明治方法治疗EV（碘油＋组织胶＋碘油），碘油把组织胶与血隔离，防止注射针堵塞发生，但碘油易流动，导致远处肺栓塞并发症发生。因此，近年来临床上多采用“改进的三明治夹心法”，将碘油更换为聚桂醇，有效避免了并发症的发生。因此我们应用聚桂醇加组织胶改良三明治方法与传统三明治方法进行比较，发现2种治疗方法均具有较好的内镜下止血成功率。在提高GV内镜治疗效果，降低GV复发及再出血方面，改良组织胶注射方法具有一定的优势。而对2组患者平均组织胶用量进行比较发现，联合应用聚桂醇可以减少组织胶用量，从而节约患者治疗费用。分析原因聚桂醇快速静脉注射，能够使静脉曲张局部硬化剂浓度增高，血管纤维化及血管炎症发生，凝血增快，同时药液可以向上流向食管中上静脉、向下流入胃左静脉使多条静脉血管同时闭塞，从而提高静脉曲张治疗效果，减少异位栓塞风险。
GV合并有EV者，原则上先进行胃底组织胶栓塞治疗，因为一部分食管胃底静脉相通，栓塞胃底后可以减少EV聚桂醇注射用量，我们研究发现2组EV聚桂醇硬化治疗效果明显改善，改良三明治法组EV改善率略高于对照组，聚桂醇用量少于对照组，但2组有效率比较差异无统计学意义。分析原因主要在于胃底静脉血管内组织胶栓塞后，阻断EV血流，加上EV聚桂醇硬化治疗，使得血管纤维化，提高EV治愈率。
术后有些患者出现胸痛、发热、腹胀、恶心呕吐、进食哽咽感、食管腔狭窄等，较少出现自发性腹膜炎、菌血症及异位栓塞，这些并发症予积极对症治疗后大多好转。但聚桂醇使食管及胃黏膜局部发生炎症坏死，严重者形成溃疡，给予延长PPI治疗时间后，复查胃镜溃疡全部愈合。
总之，内镜下组织胶加聚桂醇改良三明治夹心法联合食管硬化治疗可以改善EGV治疗效果，减少组织胶用量，且未增加出现严重并发症发生率，治疗费用降低，值得临床上推广应用。
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