伤寒医案讨论会（二）

来源｜青竹医社

 导读 

本次『青竹360°伤寒背诵训练营』通过医案讨论了小柴胡汤、五苓散的应用，“分消走泄”以及“通阳利水”的思想，下面我们来一起学习一下，通过结合实践，进一步加深对条文的理解和记忆。

医案一

冯某,女,38岁,形气虚弱,腠理不密,神清性急,面白少华,右侧颊连及耳下颈部明显肿胀,皮色不红,表情倦怠,痛苦,头略偏左,咽部干燥少津,色紫暗，舌苔薄黄而腻，脉弦滑而数。语言清楚，叙述条理，无异常气味。素有多年未愈之慢性鼻窦炎，经常因感冒而诱发。1个月前受凉感冒，恶风，头痛身痛，渐至鼻塞不通，只能张口呼吸，夜间常因“闭气”惊醒，咽部干燥疼痛，口苦甚，经滴鼻剂、漱口剂、四环素略有缓解，但半月前右侧面颊逐渐肿起，仍口苦、咽干燥疼痛，过午则发热（低热至中等发热）恶寒，至夜半振汗出，尽湿衣衫，热退身凉，日日如此。饮食尚可，二便正常，口渴思饮。因对青霉素过敏，用卡那霉素、链霉素等注射1周无功，又加服中药清热解毒（金银花、连翘、蒲公英、野菊花、板蓝根、黄连、山豆根之类），凡十剂，中西药并进，证情如故，主治医生劝其另延中医，纯用中药治疗而来就诊。

辨证要点：

1、感冒，恶风，头痛，身痛，没能即时解表，邪气内传引动宿病，侵袭半表半里，使少阳枢机不利，所以口苦、咽干、往来寒热。

2、右侧颊连及耳下颈部明显肿胀，《灵枢》指出，手少阳三焦之脉，其支者，下颊至颧，出走耳前，病则嗌肿、喉瘅、颊痛。其右侧面颊肿，亦属少阳经脉之患。

3、1个月前受凉感冒、半月前右侧面颊逐渐肿起，患病日久， “血弱气尽”，正邪分争，只驱邪而不扶正，前方纯寒凉之剂 ，难以取效。

辨证为外感引动鼻渊宿疾，化热为毒，干及半表半里，使少阳枢机不利，治以和解少阳，兼微寒解毒。

方剂:

小柴胡汤加升麻、蒲公英。

柴胡30g   黄芩12g   法半夏10g   党参15g

甘草6g     生姜10g   红枣5g        升麻30g

蒲公英30g

4剂，每日1剂。

二诊:上方服2剂后，过午寒热与夜半汗出显著减轻，4剂服完，寒热与汗出消失，咽干燥与ロ苦缓解，黄苔转薄，脉仍弦滑微数。惟右颊之肿胀如故。少阳趋于和解，热毒尚未控制，当乘胜挺进原方加野菊花30克，再服4剂。

三诊:颊部肿胀全消，精神好转，但仍感乏力，咽部色淡红而润，舌苔薄淡黄有津，舌质色正，脉缓弱。热病之后，气阴未复。竹叶石膏汤去石膏，加石斛，4剂。配合食疗养之，日进沙参粥。

小柴胡汤和解少阳半表半里，使枢机畅利，内外通达，热毒或从外散，或从内消，自无郁滞而消散。而升麻甘苦平微寒，善治风肿诸毒，喉痛口疮，与蒲公英配合，有很强的解毒消肿作用。

医案二

杨某，男，38岁，患者于半个月前因突然恶寒发热、头痛、周身不适，进住本市某职工医院，初以“病毒感染”，注射柴胡针、庆大霉素，服板蓝根冲剂等，治疗1周未效。继则经各种必要检查，排除疟疾、结核、心肌炎、胆囊炎等，也试用过抗疟药、抗生素及中药银翘、白虎等亦未效。乃自动出院前来门诊，自诉每日上午如常人，午后渐觉恶寒发热，自量体温38～38.8℃，头痛，周身酸软，至夜半微汗出而热解，口苦，咽干舌燥，不欲饮，胃脘痞满，偶有恶心，不欲进食，大便日2～3次，稀溏不爽，小便短黄。察其面色苍暗，神疲懒言，呼吸调匀，脘腹濡软，舌苔黄厚而滑，脉滑数。

辨证要点：

1、口苦，咽干舌燥，不欲饮，胃脘痞满，偶有恶心，不欲进食，往来寒热，少阳柴胡证悉具。

2、舌苔黄厚而滑，胃脘痞满等，表明夹湿热。

辨证其往来寒热，口苦咽干，恶心不欲食，少阳半表半里之定证已具，和解少阳之法。

方剂:

一诊：

小柴胡汤加味

柴胡20g   黄芩15g   党参15g   半夏10g

生姜10g   红枣10g   甘草5g     青蒿15g

每日1剂，服3剂。

二诊:

恶寒发热略有减轻，但体温仍在38℃左右，恶心除，余症如故。其往来寒热仍存，示少阳定证仍在，但胃脘痞满，苔黄厚而滑，说明内尚兼湿热。

小柴胡汤、藿朴夏苓汤与蒿芩清胆汤化裁与服。

柴胡20g      黄芩15g     青蒿15g     竹茹15g

藿香15g      厚朴15g     茯苓15g     茵陈15g

法半夏10g   枳实10g     白豆蔻10g

每日1剂，服3剂。

三诊：

上方服完2剂，体温正常，往来寒热已罢，口中和，胃脘适，饮食知味，3剂服完，已无任何不适，惟食量尚未恢复，稍多进饮食则感饱闷不舒，乏力。察其舌苔薄白而滑，脉平。是邪气已去，脾胃未复，拟楂曲平胃散加扁豆、山药3剂调理而愈。

伤寒论只阐述了风寒自表入，侵袭半表半里所致少阳证，对湿热邪气自口鼻入，直犯中道，留恋三焦所致少阳证，却未涉及。而叶天士《外感温热篇》所说：“伤寒少阳病者和解表里之半，用小柴胡汤即可，而少阳三焦湿热，则应分消上下之势，当用杏朴苓之类，或温胆汤之走泄”。采取伤寒温病合法治之，以《伤寒论》小柴胡汤与温病藿朴夏苓汤、蒿芩清胆汤，三方合治，既调畅少阳枢机，又通畅三焦，使气机得畅，湿热得以有所出路。

医案三

牟某，男，53岁，因长期患原发性高血压导致全心衰竭，发生浮肿入院 。刻诊:患者咳逆喘息，不得平卧，吐痰甚多，心悸气短，胸腹胀满，右上腹痞块(肝大)，按之疼痛，口渴喜热，小便不利，大便溏薄，下肢冰凉，全身浮肿发亮，按之没指，久久不起，口唇紫暗，舌淡嫩苔白润，脉弦而结代。时正初秋，已有凉意，同室病员均需裹被而眠，而本例患者却睡不盖被，还摇扇不休，不畏寒而反恶热。当时认为阳虚水肿,是阴盛于内、格阳于外的证候，用真武汤、苓桂术甘汤等，温通阳气，凡20余日，浮肿略减，余症如前。西医试图降其血压，配以硫酸镁注射，连续5日，浮肿大作，较前更甚，患者自诉体热难受。乃停用上述方药与硫酸镁，采用“利水通阳”治法，用大剂五苓散合五皮饮加味。

方剂：

桂枝20g      茯苓50g       白术20g      泽泻30g

猪苓30g      陈皮20g       生姜皮30g  桑白皮30g

大腹皮30g   丹参20g      川红花10g

水煎服，每剂，分3次温服。

服第1剂，当晚尿量大增，连予4剂，肿消大半，体热尽解，心功能改善，再事调理，出院。

心肾阳气虚极,故心悸、气短、小便不利；阴盛阳虚，浊水瘀血停聚,残阳被格拒于外,故出现恶热之症；阳虚水泛,则见全身浮肿发亮；水停血停，水瘀互结，血脉不通，则口唇紫暗，肝大。故以重剂五苓散合五皮饮以利水而通阳为主，稍加丹参、红花，取行水先行血，血行水自行之义。

本虚标实之证，其病本在于阳气大亏，但现阶段因阳气亏虚，不能化气行水，导致水液内蕴，日久致瘀，成为水瘀互结，郁遏阳气之证。若浊水不去，瘀血不尽，阳气就无以宣通，阳闭不通，不能蒸腾温煦四肢百骸，更易招致浊水瘀滞，病情反复甚至加重。“急则治标”，先去浊水以达通阳之功。因津液不化气阴，反凝聚而为浊水，阻碍气机，使小便利则阳气和，津液通，阴液自生，气化有源,含有以“通”为“补”之义。