从失败中寻教训 --- 85岁老太太，体型瘦小，以咳嗽为主诉，医院诊为肺部感染

85岁老太太，体型瘦小，以咳嗽为主诉，医院诊为肺部感染。

刻诊：咳嗽，不欲饮食，干呕，口苦，右胁下叩击疼痛。舌红有瘀斑、苔黄稍干，脉弦细虚数。患者自诉有胆汁反流，一直有口苦；凝血机制不好，所以身上血管清晰，有瘀血块。

辨为少阳夹瘀，小柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。

处方：柴胡24g，黄芩12g，半夏15g，党参15g，干姜10g， 五味子6g，炙甘草15g，桂枝15g，白芍15g，茯苓20g，桃仁5g，丹皮12g。三剂。

服两剂后，咳嗽减轻，仍然恶心欲呕，不欲饮食。腹诊腹部柔软，揉按有气水声，大便一天三次，便溏量少。舌红苔黄略干，脉弦细虚数。

调方为：柴胡40g，黄芩15g，半夏30g，党参15g，炙甘草15g，桂枝15g，茯苓30g，五味子15g，焦白术20g，生姜5片，大枣5g。三剂。

腹内振水声，合苓桂术甘汤；见舌苔较干，津液不足去干姜，加五味子生津止咳；加姜枣开胃。因自认辨证准确，急功近利的心态，想快速止住呕吐，量开的大。

患者服两剂仍咳嗽，不欲饮食，呕吐，第二天晚上头晕，四肢无力，心慌，出汗。至此四天没怎么吃饭，精神不振，脉弦细虚数无力。腹诊小腹膨隆，叩诊鼓音，问之小便量少而黄。中药停服，给予稳心颗粒，生脉饮，心慌汗出逐渐缓解。我未再给处方，后在医院治疗下一个月后出院。

思过：

①患者年老体弱，看病必先看护脾胃，一诊不宜合用桂枝茯苓丸。虽有瘀血证，但主要治疗咳嗽和脾胃，服用活血药反而耗气，且不益脾胃。或许单以小柴胡汤和解少阳，调理脾胃为好。

②二诊时，我犯了极其严重的错误。由于看了大量一剂知二剂已的奇效医案，对病情，疗程判断失误，只想重剂起沉疴，忽视了患者的身体状况。这是极不成熟，毫无临床经验的体现。患者脾胃虚弱，承受不了那么大的剂量，而且脾胃重在养，万不可急功近利！

③处方用药当谨察病机，特别是在刚入医门，没有经验的时候，不可仅凭一证妄定处方。万不可主观臆断，理想很丰满，现实很骨感。

④在遇到方证相合而服之无效的情况下，既不可一味固执，偏服此方药；也不可妄自菲薄，丧失信心。应当静心细查，思考患者哪一症状没注意到？处方有什么纰漏？在确定辨证无误时，嘱继续服药，并随时观察患者有无不适。

⑤要用平和的心态去看病，不以物喜不以己悲。不因失败而气馁，不能自乱阵脚。

我满怀愧疚的记录下这些病例，一次次提醒着自己“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”“虚心使人进步，骄傲使人落后”。我们不能因为自己的疏忽或臆断耽搁了患者的生命。